|
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
12 марта 2007 г. № 20
О НЕКОТОРЫХ ВОПРОСАХ УСЫНОВЛЕНИЯ (УДОЧЕРЕНИЯ),
УСТАНОВЛЕНИЯ ОПЕКИ, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА НАД ДЕТЬМИ,
СОЗДАНИЯ ПРИЕМНЫХ СЕМЕЙ, ДЕТСКИХ ДОМОВ СЕМЕЙНОГО
ТИПА, ВОЗВРАТА ДЕТЕЙ РОДИТЕЛЯМ
В соответствии с постановлениями Совета Министров Республики
Беларусь от 26 декабря 2006 г. № 1728 «Об утверждении положений и о
внесении изменений и дополнений в некоторые постановления Совета
Министров Республики Беларусь по вопросам обеспечения
государственной защиты детей, оставшихся без попечения родителей» и
от 31 января 2007 г. № 122 «О некоторых вопросах усыновления
(удочерения), установления опеки, попечительства над детьми», а
также в целях совершенствования работы с гражданами, желающими
принять детей на воспитание в свои семьи, Министерство образования
Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Внести в постановление Министерства образования Республики
Беларусь от 20 июня 2005 г. № 52 «Об утверждении Инструкции о
порядке ведения Реестра иностранных органов и организаций по
международному усыновлению и перечне сведений, подлежащих включению
в него» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь,
2005 г., № 108, 8/12819) следующие изменения:
1.1. в названии, преамбуле и тексте постановления слова «органы
и организации» заменить словом «организации» в соответствующих
падеже и числе;
1.2. в Инструкции о порядке ведения Реестра иностранных органов
и организаций по международному усыновлению и перечне сведений,
подлежащих включению в него, утвержденной этим постановлением:
1.2.1. из названия и пункта 1 слова «органов и» исключить;
1.2.2. в подпунктах 2.1 и 2.2 пункта 2, пунктах 5 и 6 слова
«органы и (или) организации» заменить словом «организации» в
соответствующих падеже и числе;
1.2.3. в пункте 8:
в подпункте 8.1 слова «иностранного органа и (или) организации,
его» заменить словами «иностранной организации, ее»;
в подпункте 8.5 слова «органом и (или)» исключить;
1.2.4. в пунктах 9 и 10 слова «органы и (или) организации»
заменить словом «организации» в соответствующих падеже и числе;
1.2.5. в пункте 11 слова «иностранного органа и (или)» заменить
словом «иностранной,» слова «органом и (или)» исключить;
1.2.6. в пункте 12 слова «иностранного органа и (или)» заменить
словом «иностранной».
2. Утвердить формы документов, необходимых для усыновления
(удочерения), установления опеки, попечительства, создания приемных
семей, детских домов семейного типа, принятия решения о возврате
родителям детей, утративших статус детей, оставшихся без попечения
родителей, согласно приложениям 1-25.
3. Признать утратившим силу постановление Министерства
образования Республики Беларусь от 23 марта 2006 г. № 22 «Об
утверждении форм документов, необходимых для передачи детей на
усыновление (удочерение) и осуществления контроля за условиями жизни
и воспитания детей в семьях усыновителей на территории Республики
Беларусь» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь,
2006 г., № 60, 8/14257).
Министр А.М.Радьков
СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО
Министр Министр труда
здравоохранения и социальной защиты
Республики Беларусь Республики Беларусь
В.И.Жарко В.Н.Потупчик
12.03.2007 12.03.2007
СОГЛАСОВАНО
Министр внутренних дел
Республики Беларусь
В.В.Наумов
12.03.2007
Приложение 1
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель учреждения
___________ ___________________
(подпись) (инициалы,фамилия)
М.П.
____________________
(дата)
Результаты психологического обследования кандидатов в усыновители,
опекуны, попечители, приемные родители, родители-воспитатели
В _____________________________________________________________
(наименование учреждения)
обратился (обратились) гражданин (граждане)_________________________
(страна)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и место жительства кандидатов в
____________________________________________________________________
усыновители, опекуны,
____________________________________________________________________
попечители, приемные родители)
____________________________________________________________________
по вопросу усыновления (удочерения), установления опеки,
попечительства, создания приемной семьи, детского дома семейного
типа (нужное подчеркнуть).
Гр.____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидатов в усыновители, опекуны,
____________________________________________________________________
попечители, приемные
____________________________________________________________________
родители, родители-воспитатели)
____________________________специальный курс подготовки к выполнению
(прошли, не прошли)
родительской роли в 20__ году по программам, рекомендованным
Министерством образования Республики Беларусь.
Психологическое обследование, проведенное с помощью методик,
рекомендованных Министерством образования Республики Беларусь
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
показало:
а) супружеские взаимоотношения (взаимоотношения в семье)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
б) личностные особенности____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
в) родительские установки___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
г) мотивы усыновления, установления опеки, попечительства,
создания приемной семьи, детского дома семейного типа (нужное
подчеркнуть) _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Исходя из изложенного выше, считаю_____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Психолог _______________________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
«__» _______________ 20__ г.
Приложение 2
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления
(заведующий отделом) образования
___________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
____________________
(дата)
АКТ
обследования условий жизни кандидатов в усыновители, опекуны,
попечители, приемные родители, родители-воспитатели
Даты проведения обследования________________________________________
Обследование произведено___________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
должность, место работы лиц,
____________________________________________________________________
производивших обследование)
Адрес и телефон управления (отдела) образования
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Цель обследования___________________________________________________
(усыновление (удочерение), установление
____________________________________________________________________
опеки, попечительства,
____________________________________________________________________
создание приемной семьи, детского дома семейного типа)
1. Общая характеристика кандидата (кандидатов) в усыновители,
опекуны, попечители, приемные родители, родители-воспитатели (нужное
подчеркнуть).
Фамилия ____________________________имя_____________________________
отчество________________________дата рождения______________________
образование _____________________гражданство________________________
место работы _____________________должность_________________________
доход за предшествующий усыновлению, установлению опеки,
попечительства, созданию приемной семьи, детского дома семейного
типа год составил _____________ рублей (заполняется на основании
справки о доходах).
Фамилия ___________________________имя______________________________
отчество ______________________дата рождения_______________________
образование _____________________гражданство________________________
место работы _____________________должность_________________________
доход за предшествующий усыновлению, установлению опеки,
попечительства, созданию приемной семьи, детского дома семейного
типа год составил _____________ рублей (заполняется на основании
справки о доходах).
Место жительства____________________________________________________
В браке___________________________с_________________________________
(состоят, не состоит) (дата регистрации брака)
Предыдущие браки у мужа _____________ с ______________ по___________
(да, нет)
Предыдущие браки у жены _____________ с ______________ по___________
(да, нет)
Дети________________________________________________________________
(имеют, не имеют)
Сведения о детях.
1) Фамилия _____________________________имя ________________________
отчество __________________________дата рождения _________________
Правоотношения (с мужем и женой отдельно)___________________________
(кровный, усыновленный,
____________________________________________________________________
подопечный, приемный)
Место жительства ___________________________________________________
____________________________________________________________________
2) Фамилия _____________________________ имя________________________
отчество_____________________________дата рождения _________________
Правоотношения (с мужем и женой отдельно)___________________________
(кровный, усыновленный,
____________________________________________________________________
подопечный, приемный)
Место жительства____________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Характеристика жилищных условий кандидата (кандидатов) в
усыновители, опекуны, попечители, приемные родители, родители-
воспитатели (нужное подчеркнуть).
Общая площадь_______________(кв. м); жилая площадь__________ (кв. м)
количество жилых комнат_____________________________________________
Прописаны___________________________________________________________
(постоянно, временно)
Проживают на правах_________________________________________________
(собственника, нанимателя, поднанимателя)
Принадлежность дома, квартиры_______________________________________
(государственный, частный)
Благоустроенность жилья ____________________________________________
(благоустроенное, неблагоустроенное, с частичными
____________________________________________________________________
удобствами)
Санитарно-гигиеническое состояние___________________________________
(хорошее,удовлетворительное,неудовлетворительное)
Дополнительные сведения о жилье_____________________________________
____________________________________________________________________
Другие члены семьи, проживающие совместно:
---------------------T--------------------T-------------------------¬
¦ Фамилия, имя, ¦ Дата рождения ¦ Родственные отношения ¦
¦ отчество ¦ ¦ ¦
+--------------------+--------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
3. Биографические данные (семейная обстановка в детстве и
юности, отношения с родителями, братьями, сестрами, другими
родственниками) ____________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Внутрисемейные взаимоотношения (характеристика супружеской
жизни в прошлом и обстановка в семье в настоящее время, личностные
качества супругов, интересы, занятия в свободное время,
мировоззрение, отношение к религии, воспитанию, имеется ли опыт
общения с детьми, отношение к приему ребенка на воспитание в семью
близких родственников)______________________________________________
____________________________________________________________________
5. Мотивы усыновления, установления опеки, попечительства,
создания приемной семьи, детского дома семейного типа (нужное
подчеркнуть) _______________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Состояние здоровья кандидатов в усыновители, опекуны,
попечители, приемные родители, родители-воспитатели (согласно
врачебному заключению о состоянии здоровья)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Кандидаты в усыновители, опекуны, попечители, приемные
родители, родители-воспитатели (нужное подчеркнуть):
Не признавались судом недееспособными или ограниченно
дееспособными.
Не лишались судом родительских прав и не были ограничены в них.
Не отстранялись от обязанностей опекунов, попечителей за
ненадлежащее выполнение возложенных на них обязанностей.
Не являются бывшими усыновителями, если усыновление отменено
судом по их вине.
Не имеют судимости за умышленное преступление, не осуждались за
умышленные тяжкие и особо тяжкие преступления.
Дети кандидатов в усыновители, опекуны, попечители, родители-
воспитатели не были признаны нуждающимися в государственной защите в
соответствии со статьей 116 Кодекса Республики Беларусь о браке и
семье.
8. Результаты психологического обследования кандидата
(кандидатов) в усыновители, опекуны, попечители, приемные родители,
родители-воспитатели (нужное подчеркнуть)___________________________
____________________________________________________________________
9. Заключение о возможности кандидата (кандидатов) в
усыновители, опекуны, попечители, приемные родители, родители-
воспитатели (нужное подчеркнуть) воспитывать и материально содержать
ребенка ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
«__» __________ 20__ г.
Приложение 3
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
ЖУРНАЛ
учета кандидатов в усыновители
----T---------T---------T------T-----------T------------T---------T-----------T------------T-------¬
¦ № ¦ Дата ¦Фамилия, ¦Место ¦ Место ¦ Место ¦Пожелания¦Сведения о ¦ Дата ¦Дата и ¦
¦п/п¦Постанов-¦ имя, ¦рожде-¦жительства,¦ работы, ¦ в ¦ выдаче ¦усыновления ¦причина¦
¦ ¦ ки ¦отчество ¦ния ¦ номер ¦ должность, ¦отношении¦направления¦(удочерения)¦снятия ¦
¦ ¦ на учет ¦кандидата¦ ¦ телефона ¦ доход за ¦ ребенка ¦ для ¦ ¦с учета¦
¦ ¦ ¦в усыно- ¦ ¦ ¦ предшест- ¦ (пол, ¦знакомства ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ вители ¦ ¦ ¦ вующий ¦возраст и¦с ребенком ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦усыновлению ¦ др.) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(заполняется¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на основании¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ справки о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ доходах) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+---------+------+-----------+------------+---------+-----------+------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Приложение 4
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Штамп учреждения, организации
Форма
_______________________________
(название детского интернатного
учреждения,
_______________________________
организации здравоохранения)
Направление для знакомства с ребенком
Управление (отдел) образования
____________________________________________________________________
(наименование исполнительного и распорядительного органа)
____________________________________________________________________
направляет кандидата (кандидатов) в усыновители, опекуны,
попечители, приемные родители, родители, воспитатели (нужное
подчеркнуть) _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________
кандидата (кандидатов) в усыновители)
проживающего (проживающих) по адресу:_______________________________
____________________________________________________________________
для знакомства с ребенком___________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения
____________________________________________________________________
ребенка)
с целью его дальнейшего усыновления (удочерения), установления
опеки, попечительства, создания приемной семьи, детского дома
семейного типа (нужное подчеркнуть).
Начальник управления (заведующий
отделом) образования _________________ _________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Приложение 5
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
_______________________________
(название детского интернатного
учреждения,
_______________________________
организации здравоохранения)
Направление для знакомства с ребенком
Национальный центр усыновления направляет кандидата
(кандидатов) в усыновители
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата (кандидатов) в усыновители)
____________________________________________________________________
проживающего (проживающих) по адресу:_______________________________
____________________________________________________________________
для знакомства с ребенком___________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения
____________________________________________________________________
ребенка)
____________________________________________________________________
с целью его дальнейшего усыновления (удочерения).
Директор _________________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 6
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
Согласие ребенка на усыновление (удочерение)
Я,_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
знаком (знакома) с__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидатов в усыновители)
____________________________________________________________________
гражданами__________________________________________________________
(страна)
и согласен (согласна) на мое усыновление (удочерение) ими.
Правовые последствия усыновления (удочерения), установленные
статьей 134 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье, мои права и
обязанности мне разъяснены.
Согласен (согласна) на изменение моей фамилии на
____________________________________________________________________
имени на ______________________отчества на ________________________
даты рождения на _______________________ места рождения на
____________________________________________________________________
на совершение записи_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________
кандидатов в усыновители)
в книге записей о рождении в качестве моих родителей.
Согласие дано в присутствии____________________________________
(фамилия, имя, отчество и
____________________________________________________________________
должности лиц,
____________________________________________________________________
в присутствии которых дано согласие)
______________________________
(подпись ребенка)
______________________________
(подписи должностных лиц)
М.П.
______________________________
«__» _______________ 20__ г.
Приложение 7
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
ЖУРНАЛ
учета усыновленных детей
-----T--------T--------T--------T--------T------T--------T--------T--------T-------T---------T----------¬
¦ № ¦Фамилия,¦ Дата ¦Фамилия,¦ Место ¦ Дата ¦Наимено-¦Фамилия,¦ Дата ¦ Место ¦ Дата, с ¦Даты про- ¦
¦п/п ¦имя, от-¦Рождения¦имя, от-¦жительс-¦усыно-¦ вание ¦имя, от-¦рождения¦нахож- ¦ которой ¦ ведения ¦
¦ ¦ чество ¦ После ¦ чество ¦тва усы-¦вления¦ суда, ¦ чество ¦до усы- ¦ де- ¦выплачи- ¦ обследо- ¦
¦ ¦ребенка ¦ усынов-¦усынови-¦ нови- ¦ ¦приняв- ¦ребенка ¦нов-ле- ¦ния ре-¦ ва- ¦ ваний ¦
¦ ¦ после ¦ ления ¦ телей ¦ телей ¦ ¦шего ре-¦до усы- ¦ ния ¦ бенка ¦ются еже-¦ условий ¦
¦ ¦усынов- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шение об¦ нов- ¦ ¦до усы-¦ ме- ¦жизни ре- ¦
¦ ¦ ления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦усынов- ¦ ления ¦ ¦ нов- ¦ сячные ¦ бенка в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ле- ¦ ¦ ¦ ления ¦денежные ¦семье усы-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нии ¦ ¦ ¦ ¦ выплаты ¦ нови- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на усыно-¦ телей ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ влен- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ного ре- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ бенка ¦ ¦
+----+--------+--------+--------+--------+------+--------+--------+--------+-------+---------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Приложение 8
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
ИНФОРМАЦИЯ
об усыновлениях, проведенных с _______________ по _________________
в
____________________________________________________________________
(наименование города, района, на территории которого судом принято
решение об усыновлении (удочерении) ребенка)
Представляется управлением (отделом) образования в Национальный
центр усыновления Министерства образования Республики Беларусь не
позднее 10-го числа месяца, следующего за кварталом.
----------T--------T-------T-----------T--------T---------T---------T--------T-------------T--------¬
¦Фамилия, ¦ Место ¦ Дата ¦ Наиме- ¦Фамилия,¦Дата рож-¦Фамилия, ¦ Дата ¦ Сведения о ¦ Место ¦
¦имя, от- ¦жительс-¦усынов-¦нование су-¦имя, от-¦дения ре-¦имя, от- ¦рождения¦ состоянии ¦нахожде-¦
¦ чество ¦тва усы-¦ ления ¦да, приняв-¦ чество ¦бенка по-¦ чество ¦ребенка ¦здоровья, фи-¦ния ре- ¦
¦усынови- ¦новите- ¦ ¦шего реше- ¦ребенка ¦сле усы- ¦ ребенка ¦до усы- ¦ зическом и ¦бенка до¦
¦ телей ¦ лей ¦ ¦ние об усы-¦ после ¦ нов- ¦ до усы- ¦нов-ле- ¦ умственном ¦усынов- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ нов- ¦усынов- ¦ ления ¦ нов- ¦ ния ¦развитии усы-¦ ле- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ лении ¦ ления ¦ ¦ ления ¦ ¦ новленного ¦ ния ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка ¦ ¦
+---------+--------+-------+-----------+--------+---------+---------+--------+-------------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Начальник управления (заведующий
отделом) образования _________________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
«__» _______________ 20__ г.
Приложение 9
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления
(заведующий отделом) образования
___________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
____________________
(дата)
АКТ
обследования условий жизни и воспитания ребенка, проживающего в
семье усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей,
родителей-воспитателей
Фамилия _____________________________имя____________________________
отчество____________________________________________________________
дата рождения ______________ школа _________________класс__________
детский сад _________________________группа_________________________
Дата усыновления, установления опеки, попечительства, создания
приемной семьи, детского дома семейного типа (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________
Обследование проводил______________________________________________
(фамилия, имя, отчество и должность
____________________________________________________________________
лица, составившего акт)
Дата проведения обследования________________________________________
1. Сведения об усыновителях, опекунах, попечителях, приемных
родителях, родителях-воспитателях (нужное подчеркнуть).
Фамилия, имя, отчество______________________________________________
____________________________________________________________________
возраст_______ (количество полных лет), образование_________________
профессия______________________место работы_________________________
____________________________________________________________________
Фамилия,имя,отчество________________________________________________
____________________________________________________________________
возраст___________(количество полных лет) образование_______________
профессия _____________________место работы_________________________
2. Характеристика жилищно-бытовых условий семьи.
Место жительства___________________________________________________
общая площадь______________(кв. м), жилая площадь___________ (кв. м)
количество жилых комнат____________________________________________
Прописаны: постоянно, временно (нужное подчеркнуть).
Проживают на правах: собственника, нанимателя, поднанимателя (нужное
подчеркнуть).
Принадлежность дома, квартиры: государственный, частный (нужное
подчеркнуть).
Благоустроенность жилья: благоустроенное, неблагоустроенное, с
частичными удобствами (нужное подчеркнуть).
Санитарно-гигиеническое состояние: хорошее, удовлетворительное,
неудовлетворительное (нужное подчеркнуть).
Дополнительные сведения о жилье:____________________________________
____________________________________________________________________
Какие другие члены семьи проживают вместе:
---------------------T------------------T---------------------------¬
¦ Фамилия, имя, ¦ Дата рождения ¦ Родственные отношения ¦
¦ отчество ¦ ¦ ¦
+--------------------+------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
3. Условия проживания ребенка и использование денежного
пособия.
Наличие у ребенка:
отдельной комнаты да нет
отдельной кровати да нет
отдельного места для игр
отдельного места для выполнения учебных да нет
заданий
игрушек да нет
книг да нет
режима дня да нет
режима питания да нет
Приобретение для ребенка за последний год:
одежды да нет
обуви да нет
мягкого инвентаря да нет
игрушек да нет
школьно-письменных принадлежностей да нет
оплата специализированных школ, кружков да нет
лекарства да нет
другие расходы______________________________________________________
4. Микроклимат семьи (заполняется по результатам диагностики)
____________________________________________________________________
(доверие, доброжелательность, демократизм, удовлетворенность
отношениями)
____________________________________________________________________
5. Характеристика семейного воспитания (представление родителей
о ребенке, отношение к ребенку, тип воспитания (авторитарный,
либеральный, демократический)_______________________________________
____________________________________________________________________
6. Психофизическое развитие ребенка (психическое, эмоциональное
состояние, физическое развитие, соответствие развития возрастным
нормам, состояние здоровья)_________________________________________
____________________________________________________________________
7. Социальное развитие ребенка (адаптация ребенка в семье,
освоение ролевой позиции члена семьи, посещение детского сада
(школы), участие в работе кружков, секций и т.п., общение с
ровесниками) _______________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Трудности, с которыми усыновители, опекуны, попечители,
приемные родители, родители-воспитатели (нужное подчеркнуть)
столкнулись при воспитании ребенка_________________________________
____________________________________________________________________
9. Оценка усыновления, установления опеки, попечительства,
создания приемной семьи, детского дома семейного типа (нужное
подчеркнуть):
--------T------T------T-------T-------T--------T--------T-------------¬
¦ ¦ Очень¦ Удов-¦Немного¦Затруд-¦Немного ¦Не удов-¦ Очень не ¦
¦ ¦ удов-¦ лет- ¦ удов- ¦ няюсь ¦неудов- ¦ лет- ¦ удовлет- ¦
¦ ¦ лет- ¦ во- ¦ лет- ¦ отве- ¦ летво- ¦ворен(а)¦ ворен(а) ¦
¦ ¦ во- ¦рен(а)¦ во- ¦ тить ¦ рен(а) ¦ ¦ ¦
¦ ¦рен(а)¦ ¦рен(а) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+------+-------+-------+--------+--------+-------------+
¦Мать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+------+-------+-------+--------+--------+-------------+
¦Отец ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+------+-------+-------+--------+--------+-------------+
¦Ребенок¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+------+------+-------+-------+--------+--------+--------------
Заключение:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________
(подпись лица (лиц), проводившего (их) обследование)
_____________________________________________________
Приложение 10
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
ЖУРНАЛ
учета лиц, желающих принять ребенка (детей) на воспитание в детский
дом семейного типа, приемную семью, под опеку, попечительство
----T----T--------T---------T-----T-----T---------------T-------T---------T-------T-----------T------¬
¦ № ¦Дата¦Заявлен-¦Фамилия, ¦Место¦Место¦ Место работы, ¦ Поже- ¦Сведения ¦Дата и ¦Даты прове-¦Дата и¦
¦п/п¦по- ¦ная фор-¦имя, от- ¦рож- ¦ жи- ¦должность, до- ¦лания в¦о выдаче ¦форма ¦дения обс- ¦причи-¦
¦ ¦ста-¦ ма ¦ чество ¦де- ¦тель-¦ ход за пред- ¦ отно- ¦ направ- ¦устрой-¦ ледо- ¦ на ¦
¦ ¦нов-¦устройс-¦лиц, же- ¦ния ¦ства,¦ шест- ¦ шении ¦ления для¦ства ¦ваний усло-¦снятия¦
¦ ¦ ки ¦тва ре- ¦ лающих ¦ ¦номер¦вующий установ-¦ребенка¦знакомс- ¦ребенка¦ вий жизни ¦с уче-¦
¦ ¦ на ¦ бенка ¦ принять ¦ ¦теле-¦ лению опеки, ¦ (де- ¦тва с ре-¦(детей)¦ ребенка ¦ та ¦
¦ ¦учет¦(детей) ¦ ребенка ¦ ¦фона ¦ попечи- ¦ тей) -¦ бенком ¦в семью¦ (детей) в ¦ ¦
¦ ¦ ¦в семью ¦ (детей) ¦ ¦ ¦ тельства, со- ¦ пол, ¦(детьми) ¦ ¦семьях опе-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦на воспи-¦ ¦ ¦зданию приемной¦возраст¦ ¦ ¦кунов, по- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ тание в ¦ ¦ ¦семьи, детского¦ и др. ¦ ¦ ¦ печи- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ семью ¦ ¦ ¦дома семейного ¦ ¦ ¦ ¦телей, при-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ типа год (за- ¦ ¦ ¦ ¦емных роди-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полняется на ¦ ¦ ¦ ¦телей, ро- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ основании ¦ ¦ ¦ ¦ дителей- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦справки о дохо-¦ ¦ ¦ ¦ воспи- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дах) ¦ ¦ ¦ ¦ тателей ¦ ¦
+---+----+--------+---------+-----+-----+---------------+-------+---------+-------+-----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Приложение 11
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления
(заведующий отделом) образования
____________ ___________________
(подпись) (инициалы,фамилия)
М.П.
____________________
(дата)
АКТ
обследования условий жизни родителей (единственного родителя)
Даты проведения обследования_______________________________________
Обследование произведено___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность,
____________________________________________________________________
место работы лиц,
____________________________________________________________________
производивших обследование)
Адрес и телефон управления (отдела) образования____________________
____________________________________________________________________
Цель обследования___________________________________________________
____________________________________________________________________
1. Сведения о родителях.
Мать: фамилия ____________________________ имя______________________
отчество ________________________дата рождения _____________________
образование_______________________гражданство ______________________
место работы________________________________________________________
должность___________________________________________________________
доход за предшествующий календарный год составил ___________ рублей
(заполняется на основании справки о доходах).
Последнее известное место жительства________________________________
____________________________________________________________________
Документ, подтверждающий отсутствие матери__________________________
____________________________________________________________________
Отец:
фамилия ____________________________имя_____________________________
отчество________________________дата рождения ______________________
образование _____________________гражданство________________________
место работы________________________________________________________
должность___________________________________________________________
доход за предшествующий календарный год составил ___________ рублей
(заполняется на основании справки о доходах).
Последнее известное место жительства________________________________
____________________________________________________________________
Документ, подтверждающий отсутствие отца____________________________
____________________________________________________________________
Родители_________________ в браке с ______________ по______________
(состоят (состояли)
Родители проживают с:______________________________________________
____________________________________________________________________
Число детей: у матери ___________________у отца ____________________
совместных детей____________________________________________________
Сведения о несовершеннолетних детях.
1)Фамилия ____________________________имя___________________________
отчество __________________________дата рождения____________________
место жительства (нахождения)_______________________________________
____________________________________________________________________
2) Фамилия ________________________имя______________________________
отчество _____________________ дата рождения ______________________
место жительства (нахождения)_______________________________________
____________________________________________________________________
3) Фамилия_______________________ имя ______________________________
отчество ______________________дата рождения ______________________
место жительства (нахождения)_______________________________________
____________________________________________________________________
4) Фамилия ________________________имя _____________________________
отчество _____________________ дата рождения________________________
место жительства (нахождения)______________________________________
____________________________________________________________________
5) Фамилия ________________________имя______________________________
отчество______________________ дата рождения _____________________
место жительства (нахождения)______________________________________
____________________________________________________________________
2. Характеристика жилищных условий родителей (единственного
родителя).
Общая площадь ______________(кв.м); жилая площадь___________ (кв. м)
_____________________________количество жилых комнат ____________
(дом, квартира)
Прописаны___________________________________________________________
(постоянно, временно)
Родители проживают на правах________________________________________
(собственника, нанимателя, поднанимателя)
Принадлежность дома, квартиры_______________________________________
(государственный, частный)
Благоустроенность жилья_____________________________________________
(благоустроенное,неблагоустроенное, с
____________________________________________________________________
частичными удобствами)
Санитарно-гигиеническое состояние___________________________________
(хорошее, удовлетворительное,
____________________________________________________________________
неудовлетворительное)
Дополнительные сведения о жилье и его состоянии_____________________
____________________________________________________________________
Другие члены семьи, проживающие совместно:
---------------------T------------------T---------------------------¬
¦ Фамилия, имя, ¦ Дата рождения ¦ Родственные отношения ¦
¦ отчество ¦ ¦ ¦
+--------------------+------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
3. Причины, по которым ребенок (дети) находятся (находились) в
социально опасном положении_________________________________________
____________________________________________________________________
4. Оценка семьи (характеристика семьи в настоящее время,
личностные качества супругов, интересы, занятия в свободное время,
взаимоотношения между членами семьи, стиль общения в семье, уровень
заботы о детях) ____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Способность и готовность родителей (единственного родителя)
обеспечить основные жизненные потребности ребенка (детей) и уход за
ним (ними) (безопасность, интеллектуальное развитие, образование и
воспитание, а также обеспечение пищей, жильем, одеждой, получение
ребенком необходимой медицинской помощи, создание безопасных
санитарно-гигиенических условий жизни) _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Исполняют ли родители (единственный родитель) обязанности по
содержанию ребенка (детей) в полном объеме:
мать
____________________________________________________________________
отец
____________________________________________________________________
7. Характеристика и стабильность связей между родителями
(единственным родителем) и детьми:
мать
____________________________________________________________________
отец
____________________________________________________________________
8. Наличие рисков для ребенка (детей) при совместном проживании
с родителями _______________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Основания для______________________________________________
(утраты, сохранения, предоставления)
статуса детей, оставшихся без попечения родителей, и
государственного обеспечения________________________________________
____________________________________________________________________
10. Заключение:________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________ _____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________________ _____________________________
"____"__________20__г. _____________________________
Приложение 12
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Штамп учреждения
Форма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о возможности возврата ребенка родителям (единственному родителю)
____________________________________________________________________
(название управления (отдела) образования)
на основании акта обследования условий жизни родителей
(единственного родителя) о возможности возврата ребенка родителям
(единственному родителю) сообщает, что
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)
____________________________________________________________________
находится (находятся) на воспитании_________________________________
(название учреждения или
____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________
и место жительства опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-
воспитателя)
с __________________________________________________________________
(дата поступления ребенка в детское интернатное учреждение, под
опеку, попечительство,
____________________________________________________________________
в приемную семью)
За время нахождения ребенка (детей) под
____________________________________________________________________
(государственной, частной)
опекой с ним (ними) поддерживали____________________________________
(регулярные, эпизодические)
связи следующие родственники:
мать___________________________________________________________
отец___________________________________________________________
братья, сестры, другие родственники____________________________
____________________________________________________________________
Причины, по которым ребенок (дети) были признаны нуждающимися в
государственной защите______________________________________________
____________________________________________________________________
Устранены ли причины, повлекшие признание ребенка нуждающимся в
государственной защите______________________________________________
____________________________________________________________________
Наличие рисков для ребенка (детей) при его (их) возврате
родителям (единственному родителю)__________________________________
____________________________________________________________________
Место работы родителей (единственного родителя) ребенка (детей)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Доход родителей (единственного родителя) за предшествующий
календарный год составил _____________________ рублей (заполняется
на основании справки о доходах).
Родители (единственный родитель) ребенка (детей) обеспечены
имуществом__________________________________________________________
(обеспечен, не обеспечен)
Родители (единственный родитель) обеспечены жильем
____________________________________________________________________
(обеспечен, не обеспечен)
Исходя из интересов ребенка (детей)____________________________
(считаем, не считаем)
целесообразным передать____________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей)
____________________________________________________________________
родителям (единственному родителю)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителей, единственного родителя)
____________________________________________________________________
проживающим по адресу:______________________________________________
____________________________________________________________________
Начальник управления (заведующий
отделом) образования _________________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
«__» _______________ 20__ г.
Приложение 13
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
Национальный центр усыновления
Министерства образования Республики Беларусь
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в
усыновители)
гражданина__________________________________
(страна)
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в
усыновители)
гражданки ___________________________________
(страна)
проживающих по адресу:_______________________
(индекс, страна,
_____________________________________________
место жительства, номер телефона,
_____________________________________________
факса, адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Просим Вас предложить нам для усыновления (удочерения)
ребенка-гражданина Республики Беларусь
____________________________________________________________________
(указать желаемый пол, возраст и другие
____________________________________________________________________
характеристики ребенка)
Обязуемся сообщать ребенку об имеющихся у него братьях и
сестрах, их местонахождении, а также не препятствовать общению
ребенка с ними, если ребенок имеет братьев и сестер.
Обязуемся принять на себя полную ответственность за ребенка и
создать все условия для его нормального воспитания и развития.
1. В случае заполнения заявления кандидатами в усыновители,
постоянно проживающими на территории Республики Беларусь.
Обязуемся после усыновления ребенка:
не препятствовать посещениям семьи в течение трех лет после
усыновления (удочерения) ребенка органами опеки и попечительства с
целью осуществления контроля за условиями его жизни и воспитания;
в случае перемены места жительства в течение трех лет после
усыновления ребенка сообщать об этом органам опеки и попечительства
в месячный срок до планируемой даты перемены места жительства.
Мы осведомлены, что после усыновления ребенка имеем право на
получение ежемесячных денежных выплат на усыновленного ребенка до
достижения ребенком 16-летнего возраста. Нам также известно, что
данные выплаты назначаются решением местного исполнительного и
распорядительного органа только при письменном обращении
усыновителей в управление (отдел) образования по месту жительства с
заявлением об их назначении.
2. В случае заполнения заявления кандидатами в усыновители,
постоянно проживающими на территории иностранного государства.
Обязуемся после усыновления ребенка:
поставить усыновленного ребенка на учет в консульском
учреждении либо дипломатическом представительстве Республики
Беларусь в нашей стране в течение месяца с момента прибытия в
____________________________________________________________________
(название страны)
не препятствовать посещениям семьи два раза в год до
совершеннолетия усыновленного ребенка работниками консульского
учреждения либо дипломатического представительства Республики
Беларусь с целью осуществления контроля за условиями его жизни и
воспитания;
не препятствовать посещениям семьи в течение пяти лет после
усыновления ребенка компетентными органами (организациями) нашей
страны с целью осуществления контроля за условиями его жизни и
воспитания;
в случае перемены места жительства в течение 5 лет после
усыновления ребенка сообщать об этом в Национальный центр
усыновления Министерства образования Республики Беларусь.
_____________________________________
(подписи кандидатов в усыновители)
_____________________________________
«__» _______________ 20__ г.
Приложение 14
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
Согласие супруга на усыновление (удочерение) ребенка, установление
над ним опеки, попечительства, создание приемной семьи, детского
дома семейного типа
Я,_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу:__________________________________________
____________________________________________________________________
паспорт № ____ серия __________выдан_______________________________
(кем и когда)
____________________________________________________________________
даю согласие на____________________________________________________
(усыновление (удочерение), установление опеки,
____________________________________________________________________
попечительства, создание приемной семьи)
моей (моим)супругой (супругом) гражданином__________________________
(страна)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество супруги (супруга)
ребенка_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения и место жительства
(нахождения) ребенка)
____________________________________________________________________
Причины, по которым я не_______________________________________
(не усыновляю (не удочеряю) ребенка, не
____________________________________________________________________
устанавливаю опеку,
____________________________________________________________________
попечительство, не желаю быть приемным родителем, родителем-
воспитателем)
совместно с моей (моим) супругой (супругом)________________________
____________________________________________________________________
Согласие дано в присутствии____________________________________
(фамилия, имя, отчество и должности
____________________________________________________________________
лиц,
____________________________________________________________________
в присутствии которых дано согласие)
____________________________________________________________________
(подпись супруга кандидата в усыновители, опекуны, попечители,
приемные родители, родители-воспитатели)
______________________________
(подписи должностных лиц)
М.П.
______________________________
«__» _______________ 20__ г.
Приложение 15
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
В ________________________________________
(наименование суда в Республике Беларусь)
областной, городской, районный суд
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в
усыновители)
гражданина________________________________
(страна)
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в
усыновители)
гражданки ________________________________
(страна)
проживающих по адресу:____________________
(индекс,
__________________________________________
место жительства, номер телефона,
__________________________________________
факса, адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об усыновлении (удочерении)_________________________________________
(фамилия, имя, отчество усыновляемого
____________________________________________________________________
ребенка)
____________________________________________________________________
«__» __________________ года рождения, находящегося на воспитании
____________________________________________________________________
(название детского интернатного учреждения или фамилия, имя,
отчество
____________________________________________________________________
и место жительства опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-
воспитателя)
____________________________________________________________________
Обстоятельства, обосновывающие просьбу об усыновлении
(удочерении)
____________________________________________________________________
(мотивы усыновления (удочерения), отношение к ребенку и другое)
____________________________________________________________________
Ребенок для усыновления (удочерения) был нам предложен
Национальным центром усыновления Республики Беларусь
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
С ребенком мы познакомились___________________________________
(обстоятельства и время знакомства с
____________________________________________________________________
ребенком)
____________________________________________________________________
Просим произвести усыновление (удочерение)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество усыновляемого ребенка)
____________________________________________________________________
Присвоить ребенку фамилию______________________________________
имя__________________________________отчество_______________________
(не более двух имен)
Дату рождения изменить с _______________ на____________________
(не более,чем на один год)
Место рождения изменить с _______________на____________________
(в пределах Республики Беларусь)
Записать нас в актовой записи о рождении в качестве родителей
усыновляемого ребенка.
Тайну усыновления сохранять__________________________________
(да, нет)
Обязуемся сообщать ребенку об имеющихся у него братьях и
сестрах, их местонахождении, а также не препятствовать общению
ребенка с ними, если ребенок имеет братьев и сестер.
Обязуемся принять на себя полную ответственность за ребенка и
создать все условия для его нормального воспитания и развития.
Со всеми документами ребенка, его медицинским диагнозом и
возможным прогнозом развития ознакомлены.
1. В случае заполнения заявления кандидатами в усыновители,
постоянно проживающими на территории Республики Беларусь.
Обязуемся после усыновления ребенка:
не препятствовать посещениям семьи в течение трех лет после
усыновления (удочерения) ребенка органами опеки и попечительства с
целью осуществления контроля за условиями его жизни и воспитания;
в случае перемены места жительства в течение трех лет после
усыновления ребенка сообщать об этом органам опеки и попечительства
в месячный срок до планируемой даты перемены места жительства.
Мы осведомлены, что после усыновления ребенка имеем право на
получение ежемесячных денежных выплат на усыновленного ребенка до
достижения ребенком 16-летнего возраста. Нам также известно, что
данные выплаты назначаются решением местного исполнительного и
распорядительного органа только при письменном обращении
усыновителей в управление (отдел) образования по месту жительства с
заявлением об их назначении.
2. В случае заполнения заявления кандидатами в усыновители,
постоянно проживающими на территории иностранного государства.
Обязуемся после усыновления ребенка:
поставить усыновленного ребенка на учет в консульском
учреждении либо дипломатическом представительстве Республики
Беларусь в нашей стране в течение месяца с момента прибытия в
____________________________________________________________________
(название страны)
не препятствовать посещениям семьи два раза в год до
совершеннолетия усыновленного ребенка работниками консульского
учреждения либо дипломатического представительства Республики
Беларусь в нашей стране с целью осуществления контроля за условиями
его жизни и воспитания;
не препятствовать посещениям семьи в течение пяти лет после
усыновления ребенка компетентными органами (организациями) нашей
страны с целью осуществления контроля за условиями его жизни и
воспитания;
в случае перемены места жительства в течение 5 лет после
усыновления ребенка сообщать об этом в Национальный центр
усыновления Министерства образования Республики Беларусь.
__________________________________
(подписи кандидатов в усыновители)
__________________________________
«__» _______________ 20__ г.
Приложение 16
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
Согласие матери (отца) на усыновление (удочерение) ребенка супругом
(супругой)
Я,_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка,
____________________________________________________________________
дата его рождения)
проживающего (находящегося) по адресу:______________________________
____________________________________________________________________
____________________________гражданином_____________________________
(отчимом, мачехой) (страна)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество отчима (мачехи), его (ее) место жительства)
Правовые последствия усыновления (удочерения) ребенка,
установленные статьей 134 Кодекса Республики Беларусь о браке и
семье, мне разъяснены.
Прошу сохранить мои родительские права и обязанности в
отношении моего ребенка_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество усыновляемого ребенка)
Заявление подписано добровольно.
Согласие дано в присутствии___________________________________
(фамилия, имя, отчество и должности лиц,
в присутствии_______________________________________________________
которых дано согласие)
_________________________________________
(подпись супруга кандидата в усыновители)
_________________________________________
(подписи должностных лиц)
М.П.
«__» _______________ 20__ г.
Приложение 17
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Штамп учреждения
Форма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии кандидатов в усыновители - граждан Республики
Беларусь, постоянно проживающих на территории Республики Беларусь,
или родственников независимо от гражданства и места жительства этих
родственников, изъявивших намерение усыновить данного ребенка, и
целесообразности передачи его на международное усыновление
____________________________________________________________________
(название управления (отдела) образования)
рассмотрел запрос Национального центра усыновления Министерства
образования Республики Беларусь о возможности международного
усыновления (удочерения) и сообщает, что
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
находится на воспитании____________________________________________
(название детского интернатного учреждения или
____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________
и место жительства опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-
воспитателя)
с __________________________________________________________________
(дата поступления ребенка в детское интернатное учреждение или под
опеку,
____________________________________________________________________
попечительство, в приемную семью, детский дом семейного типа)
За время нахождения ребенка под________________________________
(государственной, частной)
опекой с ним поддерживали____________________________________ связи
(регулярные, эпизодические)
следующие родственники______________________________________________
(детально указать, насколько регулярными были
____________________________________________________________________
связи ребенка с
_____________________________________________________
родственниками: бабушками, дедушками, братьями, сестрами, тетями,
дядями, а также их отношение
____________________________________________________________________
к вопросу принятия ребенка в свою собственную семью, какая социально-
педагогическая
____________________________________________________________________
и психологическая работа проводилась с контактной сетью ребенка,
указать причины,
____________________________________________________________________
по которым родственники не приняли ребенка в свою семью в порядке
исполнения требований
____________________________________________________________________
статей 118 и 233 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье)
Ребенок имеет (не имеет) братьев и сестер
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Письменные заявления родственников, братьев и сестер о
возможности международного усыновления ребенка на _________ листах
(прилагаются).
Сведения о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии
ребенка, его братьев и сестер (при наличии сведений)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Обеспеченность имуществом______________________________________
(обеспечен, не обеспечен)
Обеспеченность жильем_________________________________________
(обеспечен, не обеспечен)
Сведения о принятых мерах по устройству ребенка на усыновление
(удочерение), а также на иные формы семейного воспитания в семьи
граждан Республики Беларусь, постоянно проживающих на территории
Республики Беларусь ________________________________________________
(указать все формы работы
____________________________________________________________________
по поиску замещающей семьи граждан Республики Беларусь для ребенка:
____________________________________________________________________
результаты посещения кандидатами в усыновители, опекунами,
попечителями,
____________________________________________________________________
приемными родителями, родителями-воспитателями детского интернатного
учреждения,
____________________________________________________________________
дни открытых дверей с участием данного ребенка и т.д.; причины
отказа потенциальных замещающих
____________________________________________________________________
родителей от принятия данного ребенка в свою семью)
С целью устройства на усыновление (удочерение) ребенок
предлагался следующим гражданам Республики Беларусь, постоянно
проживающим на территории Республики Беларусь:
____________________________________________________________________
(указать дату их личного знакомства с ребенком и причину
____________________________________________________________________
отказа от принятия его
____________________________________________________________________
на воспитание в свою семью, фамилия, имя, отчество и место
жительство кандидатов в усыновители)
Копии направлений управления (отдела) образования на знакомство
с ребенком с целью устройства его на воспитание в семью граждан
Республики Беларусь, проживающих на территории Республики Беларусь,
на ___________________________________________ листах (прилагаются).
Исходя из интересов ребенка и учитывая невозможность его
устройства на усыновление в семью граждан Республики Беларусь,
считаем целесообразным передать_____________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
на усыновление (удочерение) семье граждан
____________________________________________________________________
(страна, фамилия, имя, отчество кандидатов в усыновители)
____________________________________________________________________
В случае несогласия передачи ребенка на международное
усыновление следует детально указать мотивы нецелесообразности
передачи ребенка на международное усыновление
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Приложение: на ______ л., в 1 экз.
Начальник управления (заведующий
отделом) образования _________________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
«__» _______________ 20__ г.
Приложение 18
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Штамп учреждения
Форма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о целесообразности международного усыновления (удочерения) ребенка,
установления над ним международной опеки, попечительства
____________________________________________________________________
(название управления (отдела) образования)
рассмотрел запрос Национального центра усыновления Министерства
образования Республики Беларусь о возможности международного
усыновления (удочерения), установления опеки, попечительства (нужное
подчеркнуть) и сообщает, что
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
находится на воспитании_____________________________________________
(название детского интернатного учреждения или
____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________
и место жительства опекуна, попечителя, приемного родителя,родителя-
воспитателя)
с __________________________________________________________________
(дата поступления ребенка в детское интернатное учреждение, передачи
его на воспитание
____________________________________________________________________
в семью опекунов, попечителей, приемных родителей, родителей-
воспитателей,
____________________________________________________________________
а также форма устройства ребенка)
За время нахождения ребенка под_____________________________________
(государственной, частной)
опекой с ним поддерживали_____________________________________ связи
(регулярные, эпизодические)
следующие родственники:_____________________________________________
(детально указать, насколько регулярными
были________________________________________________________________
связи ребенка с родственниками: бабушками, дедушками, братьями,
сестрами, тетями, дядями, а также их
____________________________________________________________________
отношение к вопросу принятия ребенка в свою собственную семью, какая
социально-педагогическая и
____________________________________________________________________
психологическая работа проводилась с контактной сетью ребенка,
указать причины,
____________________________________________________________________
по которым родственники не приняли ребенка в свою семью в порядке
исполнения требований
____________________________________________________________________
статей 118 и 233 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье)
Ребенок имеет (не имеет) братьев и сестер:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Письменные заявления родственников, братьев и сестер о
возможности международного усыновления ребенка либо установления
опеки, попечительства на _____________________ листах (прилагаются).
Сведения о принятых мерах по устройству ребенка на усыновление
(удочерение), а также на иные формы семейного воспитания в семьи
граждан Республики Беларусь, постоянно проживающих на территории
Республики Беларусь
____________________________________________________________________
(указать все формы работы по поиску замещающей семьи для ребенка, а
также причины отказа
____________________________________________________________________
потенциальных замещающих родителей от принятия данного ребенка в
свою семью)
Сведения о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии
ребенка, его братьев и сестер (при наличии сведений)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Обеспеченность имуществом__________________________________________
(обеспечен, не обеспечен)
Обеспеченность жильем_______________________________________________
(обеспечен, не обеспечен)
Исходя из интересов ребенка_________________________________________
(считаем (не считаем)
целесообразным передать____________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
____________________________________________________________________
(на усыновление (удочерение) или под опеку, попечительство)
семье граждан_______________________________________________________
(страна, фамилия, имя, отчество кандидатов в
____________________________________________________________________
усыновители, опекуны, попечители)
____________________________________________________________________
Приложение: на ______ л., в 1 экз.
Начальник управления (заведующий
отделом) образования _________________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
«__» _______________ 20__ г.
Приложение 19
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
родителей (родителя) о согласии на усыновление (удочерение) ребенка
при отказе родителей (родителя) от ребенка
Я,_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
отказываюсь от моего ребенка________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата его
____________________________________________________________________
рождения)
находящегося (проживающего)_________________________________________
(место нахождения (жительства) ребенка,
____________________________________________________________________
название и детского интернатного учреждения, организации
здравоохранения)
и даю согласие на его усыновление (удочерение):
без указания конкретного лица (лиц)
(нужное подчеркнуть)
конкретному лицу (лицам)____________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица (лиц), его (их)
____________________________________________________________________
место жительства)
____________________________________________________________________
Причина отказа от ребенка______________________________________
____________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее:
дата и место рождения_______________________________________________
рост ___________________________цвет волос__________________________
цвет глаз_____________________национальность________________________
профессия___________________________________________________________
место жительства____________________________________________________
____________________________________________________________________
прописан(а)(когда и по какому адресу)_______________________________
____________________________________________________________________
паспорт № ______________серия _________________выдан________________
(кем и когда)
____________________________________________________________________
семейное положение__________________________________________________
(женат или не женат, замужем или не замужем)
Отношение к ребенку____________________________________________
(мать или отец)
Я имею следующие хронические, наследственные заболевания:
____________________________________________________________________
Я ______________________детей__________________________________
(имею, не имею) (указать общее число детей)
Сведения о детях:
1. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, местонахождение)
____________________________________________________________________
2.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
...
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Я, _____________________________(состою, не состою) на учете:
у врача-дерматовенеролога с диагнозом_________________________
у врача-нарколога с диагнозом_________________________________
у врача-психиатра с диагнозом_________________________________
у врача-фтизиатра с диагнозом_________________________________
В случае заполнения заявления матерью ребенка, не состоящей в
браке, указывается информация об отце ребенка:
возраст_____________________________________________________________
рост _________________________цвет волос____________________________
цвет глаз __________________национальность__________________________
профессия___________________________________________________________
место работы________________________________________________________
место жительства __________________________________________________
имеет следующие хронические, наследственные заболевания
____________________________________________________________________
Насколько мне известно, он _____________________ (состоит, не
состоит) на учете:
у врача-дерматовенеролога с диагнозом__________________________
у врача-нарколога с диагнозом__________________________________
у врача-психиатра с диагнозом__________________________________
у врача-фтизиатра с диагнозом__________________________________
Прошу в случае усыновления (удочерения) моего ребенка
____________________________________________________________________
(не вызывать, вызвать)
меня в суд, так как факт рождения ребенка
____________________________________________________________________
(скрываю, не скрываю)
от окружающих и родственников.
Правовые последствия усыновления (удочерения) ребенка,
установленные статьей 134 Кодекса Республики Беларусь о браке и
семье, мне разъяснены.
Я осведомлен(а), что согласно статье 80 Кодекса Республики
Беларусь о браке и семье за отказ от ребенка могу быть в отношении
его лишен(а) родительских прав.
Заявление подписано добровольно.
Согласие дано в присутствии____________________________________
(фамилия, имя, отчество и должности
____________________________________________________________________
лиц, в присутствии
____________________________________________________________________
которых дано согласие)
______________________________
(подпись родителя ребенка)
______________________________
(подписи должностных лиц)
М.П.
______________________________
«__» _______________ 20__ г.
Приложение 20
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
Согласие руководителя детского интернатного учреждения, под опекой
которого находится ребенок, на усыновление (удочерение) ребенка,
установление над ним опеки, попечительства, передачу ребенка в семью
приемного родителя, родителя-воспитателя
Я,_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, название учреждения)
____________________________________________________________________
в соответствии со статьей 174 Кодекса Республики Беларусь о браке и
семье, являясь опекуном (попечителем)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
и исходя из интересов ребенка, даю согласие на
____________________________________________________________________
(усыновление (удочерение),
____________________________________________________________________
установление опеки (попечительства), передачу ребенка в приемную
семью, детский дом семейного типа)
Мне не известны обстоятельства, препятствующие
____________________________________________________________________
(усыновлению (удочерению),
____________________________________________________________________
установлению опеки (попечительства), созданию приемной семьи,
детского дома семейного типа)
_________________________
(подпись)
М.П.
«__» ____________ 20__ г.
Приложение 21
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
Согласие опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-
воспитателя на усыновление (удочерение) ребенка, на передачу его в
семью опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-воспитателя
Я,_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу:______________________________________________
____________________________________________________________________
в соответствии со статьей 129 Кодекса Республики Беларусь о браке и
семье, являясь опекуном, попечителем, приемным родителем, родителем-
воспитателем (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения)
на основании решения от_____________________________________________
(указать дату, номер и орган, принявший решение
____________________________________________________________________
об установлении
____________________________________________________________________
опеки, попечительства, о создании приемной семьи, детского дома
семейного типа)
и исходя из интересов ребенка даю согласие на его (ее) на
усыновление (удочерение), передачу его в семью опекуна, попечителя
(нужное подчеркнуть).
Мне не известны обстоятельства, препятствующие усыновлению
(удочерению), установлению опеки, попечительства (нужное
подчеркнуть).
Согласие дано в присутствии____________________________________
(фамилия, имя, отчество и должности
____________________________________________________________________
лиц,
____________________________________________________________________
в присутствии которых дано согласие)
____________________________________________________________________
(подпись опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-
воспитателя)
____________________________________________________________________
(подписи должностных лиц)
М.П.
____________________________
«__» _______________ 20__ г.
Приложение 22
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Штамп учреждения
Форма
Информация о личности ребенка, его происхождении, контактах с
родственниками, социальной среде, истории семьи, каких-либо особых
нуждах ребенка, мерах, принятых по устройству ребенка на воспитание
в семью, отсутствии граждан Республики Беларусь, ходатайствующих о
приеме данного ребенка на воспитание в семью
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
с______________находящегося на воспитании в_________________________
(дата) (наименование детского
____________________________________________________________________
интернатного учреждения либо фамилия, имя, отчество и место
нахождения опекуна,
____________________________________________________________________
попечителя, приемного родителя, родителя-воспитателя)
Внешние данные ребенка______________________________________________
(рост, вес, цвет глаз, цвет волос)
____________________________________________________________________
Особенности характера ребенка_______________________________________
(общительный, замкнутый и т.д.)
____________________________________________________________________
У ребенка ___________________особые нужды___________________________
(имеются (не имеются)
____________________________________________________________________
Обеспеченность жильем_______________________________________________
(дата и номер решения местного исполнительного
____________________________________________________________________
и распорядительного органа о сохранении права на жилье)
Обеспеченность имуществом__________________________________________
(место нахождения имущества, адрес;
____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество опекуна над имуществом)
Сведения о родителях (на дату заполнения).
Мать________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения______________________________________________________
(число, месяц, год)
Место жительства____________________________________________________
____________________________________________________________________
Социальная справка_________________________________________________
(место работы, состояние здоровья и другое)
Отец________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения_______________________________________________________
(год, число, месяц)
Место жительства____________________________________________________
____________________________________________________________________
Социальная справка__________________________________________________
(место работы, состояние здоровья и другое)
Имеющаяся информация о контактах ребенка с братьями и сестрами,
другими родственниками:_____________________________________________
(регулярно общается, эпизодические встречи,
____________________________________________________________________
состоит в переписке,
____________________________________________________________________
никогда не виделся и не общался и другое)
Сведения о принятых мерах по устройству ребенка в семью граждан
Республики Беларусь, постоянно проживающих на территории Республики
Беларусь, - усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей,
родителей-воспитателей:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Начальник управления (заведующий
отделом) образования _________________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
«__» _______________ 20__ г.
Приложение 23
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Штамп учреждения
Форма
В ______________________________
_____________________________суд
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об обоснованности и соответствии усыновления (удочерения) интересам
ребенка
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
воспитанника________________________________________________________
(название детского интернатного учреждения или фамилия,
____________________________________________________________________
имя, отчество и место
____________________________________________________________________
жительства опекуна, попечителя, приемного родителя, родителя-
воспитателя)
1. Общая характеристика кандидатов в усыновители:
фамилия_________________________имя ________________________________
отчество_____________________дата рождения _________________________
место работы___________________должность ___________________________
образование _________________гражданство ___________________________
фамилия _________________________имя________________________________
отчество ___________________дата рождения _________________________
место работы __________________должность ___________________________
образование__________________ гражданство __________________________
место жительства____________________________________________________
____________________________________________________________________
В браке _____________________________с______________________________
(состоят, не состоит) (дата регистрации брака)
Предыдущие браки у мужа ____________ с _____________по______________
(да, нет)
Предыдущие браки у жены ______________ с ___________ по____________
(да, нет)
Дети________________________________________________________________
(имеют, не имеют, в том числе и от других браков)
____________________________________________________________________
Доход кандидата (кандидатов) в усыновители за предшествующий
усыновлению год составил ______________________ рублей (заполняется
на основании справки о доходах).
Медицинские противопоказания для усыновления:
муж________________________________жена_____________________________
(имеет, не имеет) (имеет, не имеет)
2. Жилищные условия ___________________________установленным
(отвечают, не отвечают)
санитарным и техническим требованиям.
3. Информация о ребенке (о его личности, происхождении,
причинах, по которым ребенок остался без попечения родителей,
наличии у него родных братьев и сестер, взаимоотношениях с ними,
контактах с другими родственниками) ________________________________
____________________________________________________________________
4. Сведения о состоянии здоровья, физическом и умственном
развитии усыновляемого ребенка (заполняется на основании
медицинского заключения о состоянии здоровья, физическом и
умственном развитии усыновляемого ребенка) _________________________
____________________________________________________________________
5. Информация о факте личного знакомства кандидатов в
усыновители с ребенком (когда и как познакомились с ребенком,
установили ли с ним хороший контакт, были ли ознакомлены с
документами, подтверждающими правовой статус ребенка, с медицинским
заключением о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии
усыновляемого ребенка)______________________________________________
____________________________________________________________________
6. Отношение ребенка к его усыновлению (для детей, достигших
десяти лет, а также детей младшего возраста, если они в силу своего
возрастного и интеллектуального развития способны дать оценку
происходящему) _____________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Наличие необходимых согласий на усыновление (согласие
родителей, опекуна, попечителя, приемных родителей, родителей-
воспитателей и др., в случае их отказа от дачи согласия - мотивы)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Имеются ли ходатайства родственников на усыновление
(удочерение)данного ребенка
____________________________________________________________________
9. Заполняется в случае международного усыновления детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей.
Сведения о принятых мерах по устройству ребенка на усыновление
(удочерение), а также на иные формы семейного воспитания в семьи
граждан Республики Беларусь, постоянно проживающих на территории
Республики Беларусь ________________________________________________
(указать все формы работы
____________________________________________________________________
по поиску замещающей семьи граждан Республики Беларусь для ребенка:
____________________________________________________________________
результаты посещения кандидатами в усыновители, опекунами,
попечителями, приемными родителями,
____________________________________________________________________
родителями-воспитателями детского интернатного учреждения, дни
открытых дверей с участием
____________________________________________________________________
данного ребенка и т.д.; причины отказа потенциальных замещающих
родителей от принятия
____________________________________________________________________
данного ребенка в свою семью)
С целью устройства на усыновление (удочерение) ребенок
предлагался следующим родственникам
____________________________________________________________________
(указать дату предложения, фамилию, имя, отчество
____________________________________________________________________
родственников ребенка,
____________________________________________________________________
их место жительство, причины отказа родственников от приема ребенка
в свою семью)
а также в семьи граждан Республики Беларусь, постоянно проживающих
на территории Республики Беларусь:_________________________________
(указать дату личного знакомства с ребенком,
____________________________________________________________________
фамилию, имя, отчество и место жительства кандидатов в усыновители)
10. Заключение (является ли усыновление обоснованным и отвечает
ли интересам ребенка)_______________________________________________
____________________________________________________________________
Начальник управления (заведующий
отделом) образования _________________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
«__» _______________ 20__ г.
Приложение 24
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
В__________________________________
(наименование исполнительно-
распорядительного органа)
___________________________________
по месту жительства ребенка)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидатов
в опекуны, попечители, приемные
родители, родители-воспитатели)
гражданина_________________________
(страна)
___________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидатов
в опекуны, попечители, приемные
родители, родители-воспитатели)
гражданки__________________________
(страна)
проживающих по адресу:_____________
(индекс,
___________________________________
место жительства, номер телефона,
___________________________________
факса, адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Просим назначить нас (меня)____________________________________
(опекуном (попечителем), приемным
____________________________________________________________________
родителем,
____________________________________________________________________
родителем-воспитателем)
ребенка(детей)______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)
____________________________________________________________________
либо желаемый пол и возраст ребенка (детей)
место жительства (нахождения)ребенка:_______________________________
(название и место нахождения
____________________________________________________________________
детского интернатного
____________________________________________________________________
учреждения, организации здравоохранения или фамилия, имя, отчество и
место жительства опекуна,
____________________________________________________________________
попечителя, приемного родителя, родителя-воспитателя)
Обстоятельства, обосновывающие просьбу о передаче ребенка (детей) в
семью:
____________________________________________________________________
(обстоятельства, время и продолжительность знакомства с ребенком,
мотивы приема ребенка в семью)
____________________________________________________________________
(название детского интернатного учреждения, где находится ребенок
(дети);
____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество и место жительства родителей, родственников)
Обязуюсь принять на себя полную ответственность за ребенка
(детей) и создать все условия для его (их) нормального воспитания и
развития.
Со всеми документами ребенка (детей), его (их) медицинским
диагнозом и возможным прогнозом развития ознакомлен.
Обязуюсь не препятствовать общению ребенка (детей) с его (их)
родителями, братьями и сестрами и другими близкими родственниками
(за исключением случаев, когда это общение не отвечает интересам
ребенка (детей).
Ребенок для установления опеки (попечительства), создания
приемной семьи, детского дома семейного типа (нужное подчеркнуть)
был нам предложен управлением (отделом) образования
____________________________________________________________________
(название местного исполнительного и распорядительного органа)
С ребенком мы познакомились___________________________________
(когда,где и при каких обстоятельствах
____________________________________________________________________
семья познакомилась с ребенком (детьми)
1. В случае заполнения заявления кандидатами в опекуны
(попечители), приемными родителями, родителями-воспитателями,
постоянно проживающими на территории Республики Беларусь.
Обязуемся после установления опеки, попечительства над
несовершеннолетним, создания приемной семьи, детского дома семейного
типа:
не препятствовать посещениям нашей семьи в течение всего
периода опеки (попечительства) органами опеки и попечительства с
целью осуществления контроля за условиями жизни и воспитания ребенка
(детей);
в случае перемены места жительства сообщать об этом органам
опеки и попечительства в месячный срок до планируемой даты перемены
места жительства.
2. В случае заполнения заявления кандидатами в опекуны
(попечители), постоянно проживающими на территории иностранного
государства.
Обязуемся после установления опеки (попечительства) над
несовершеннолетним:
поставить его на учет в консульском учреждении либо
дипломатическом представительстве Республики Беларусь в нашей стране
в течение месяца с момента прибытия в
___________________________________________________________________
(название страны)
не препятствовать посещениям семьи в течение всего периода
опеки (попечительства) компетентными органами (организациями) нашей
страны с целью осуществления контроля за условиями его жизни и
воспитания;
в случае перемены места жительства в течение всего периода
опеки (попечительства) сообщать об этом в Национальный центр
усыновления Министерства образования Республики Беларусь.
____________________________ ____________________
(подпись) (подпись)
«__» ________________ 20__ г.
Приложение 25
к постановлению
Министерства образования
Республики Беларусь
12.03.2007 № 20
Форма
Согласие ребенка на установление опеки (попечительства), устройство
в приемную семью, детский дом семейного типа
Я,_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
знаком (знакома)с___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидатов в опекуны, попечители,
____________________________________________________________________
приемные родители, родители-воспитатели)
и согласен (согласна)на_____________________________________________
(установление опеки, попечительства, устройство в
____________________________________________________________________
приемную семью,
___________________________гражданами_______________________________
детский дом семейного (страна)
типа)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидатов в опекуны, попечители, приемные
родители, родители-воспитатели)
_______________________________________________________________ ими.
Согласие дано в присутствии____________________________________
(фамилия,имя, отчество и должности лиц,
____________________________________________________________________
в присутствии которых дано согласие)
_________________________________
(подпись ребенка)
_________________________________
(подписи должностных лиц)
М.П.
_________________________________
«__» _______________ 20__ г.
|
