|
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
27 марта 2006 г. № 15
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ О
СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ УСЫНОВИТЕЛЯ, ОПЕКУНА, ПОПЕЧИТЕЛЯ,
ПРИЕМНОГО РОДИТЕЛЯ
На основании Положения о Министерстве здравоохранения
Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров
Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. № 1331, в редакции
постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа
2005 г. № 843 Министерство здравоохранения Республики Беларусь
ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить форму медицинского заключения о состоянии
здоровья усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя
согласно приложению.
2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его
официального опубликования.
Исполняющий обязанности Министра В.П.Руденко
Приложение
к постановлению
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
27.03.2006 № 15
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о состоянии здоровья усыновителя, опекуна, попечителя, приемного
родителя
«__» ___________ 20__ г. № _______
____________________________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
____________________________________________________________________
(адрес, номер телефона)
Выдано______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения (число, месяц, год)___________________________________
проживающему по адресу:_____________________________________________
телефон __________ паспорт__________________________________________
осмотр врачами-специалистами:
врач-терапевт:______________________________________________________
(диагноз, дата, подпись, печать)
____________________________________________________________________
врач-хирург:________________________________________________________
(диагноз, дата, подпись, печать)
____________________________________________________________________
врач-офтальмолог:___________________________________________________
(диагноз, дата, подпись, печать)
____________________________________________________________________
врач-оториноларинголог:_____________________________________________
(диагноз, дата, подпись, печать)
____________________________________________________________________
врач-невролог:______________________________________________________
(диагноз, дата, подпись, печать)
____________________________________________________________________
врач-психиатр:______________________________________________________
(диагноз, дата, подпись, печать)
____________________________________________________________________
врач-нарколог:______________________________________________________
(диагноз, дата, подпись, печать)
____________________________________________________________________
врач-акушер-гинеколог (для женщин):_________________________________
____________________________________________________________________
(диагноз, дата, подпись,печать)
____________________________________________________________________
врач-уролог (для мужчин):___________________________________________
____________________________________________________________________
(диагноз, дата, подпись, печать)
____________________________________________________________________
врач-дерматовенеролог:______________________________________________
____________________________________________________________________
(диагноз, дата, подпись, печать)
Рентгенография органов грудной клетки_______________________________
(дата, подпись, печать)
Анализ крови на ВИЧ-инфекцию________________________________________
(дата, подпись, печать)
Анализ крови на RW__________________________________________________
(дата, подпись, печать)
Заключение о состоянии здоровья:____________________________________
(имеет (отсутствуют) заболевания, при
____________________________________________________________________
наличии которых лица не могут быть усыновителями, опекунами,
____________________________________________________________________
попечителями, приемными родителями)
____________________________________________________ _____________
(должность руководителя организации здравоохранения, (И.О.Фамилия)
подпись)
М.П.
|
