|
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
1 ноября 2000 г. № 48
О МЕРОПРИЯТИЯХ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ГРИППА И ДРУГИХ ОСТРЫХ
РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
В соответствии с Законом Республики Беларусь от 23 ноября 1993
г. № 2583-XII "О санитарно-эпидемическом благополучии населения" в
целях совершенствования эпидемиологического надзора, а также
повышения эффективности профилактики, диагностики и лечения гриппа и
других острых респираторных вирусных инфекций Министерство
здравоохранения Республики Беларусь постановляет:
1. Утвердить прилагаемые:
1.1. Инструкцию по вакцинопрофилактике гриппа у взрослых и
детей;
1.2. Инструкцию по экстренной и неспецифической профилактике
гриппа и острых респираторных вирусных инфекций;
1.3. Инструкцию по организации работы лечебно-профилактических
учреждений и центров гигиены и эпидемиологии в период эпидемии
гриппа;
1.4. Инструкцию по лабораторным методам диагностики гриппа и
других острых респираторных вирусных инфекций;
1.5. Инструкцию по клиническим особенностям и лечению гриппа и
острых респираторных инфекций у детей.
2. Начальникам управлений здравоохранения областных
исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению
Минского городского исполнительного комитета, главным врачам
областных и Минского городского центров гигиены и эпидемиологии
(далее - ЦГЭ):
2.1. обеспечить проведение комплекса мероприятий по
профилактике, диагностике и лечению гриппа и других острых
респираторных вирусных инфекций (далее - ОРВИ) согласно утвержденным
инструкциям;
2.2. принять меры по организации вакцинопрофилактики гриппа в
медицинских учреждениях всех форм собственности.
3. Главным врачам областных и Минского городского ЦГЭ
обеспечить проведение в межэпидемический и эпидемический сезоны
вирусологических исследований клинического материала и доставку в
течение 7 дней выделенных изолятов вирусов гриппа и ОРВИ в
Национальный центр по гриппу Белорусского научно-исследовательского
института эпидемиологии и микробиологии (далее - БелНИИЭМ).
4. Генеральному директору торгово-производственного унитарного
предприятия "Белфармация" Шалаевой М.Г. совместно с главными
специалистами Министерства здравоохранения Республики Беларусь
ежегодно в III квартале пересматривать Республиканский перечень
лекарственных препаратов, используемых для профилактики и лечения
острых респираторных заболеваний и гриппа, и контролировать наличие
препаратов в аптечной сети в период эпидемии.
5. Директору БелНИИЭМ Титову Л.П., главному врачу
Республиканского центра гигиены и эпидемиологии Голубу В.С.:
5.1. до 31 августа 2001 г. разработать национальную программу
по подготовке к ожидаемой пандемии гриппа;
5.2. обеспечить взаимную информацию со справочными центрами
Всемирной организации здравоохранения, национальными центрами
сопредельных стран о заболеваемости гриппом, циркуляции и изоляции
новых штаммов вирусов.
6. Не применять приказ Министерства здравоохранения СССР от 7
августа 1990 г. № 327 "О защите населения от гриппа и других острых
респираторных заболеваний".
7. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить
на заместителей Министра здравоохранения Республики Беларусь
Филонова В.П. и Соколовскую Л.А.
Министр И.Б.ЗЕЛЕНКЕВИЧ
УТВЕРЖДЕНО
Постановление Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
01.11.2000 № 48
ИНСТРУКЦИЯ
по вакцинопрофилактике гриппа у взрослых и детей
Глава 1. Общие положения
1. В настоящее время иммунопрофилактика гриппа ориентирована на
приоритетную защиту категорий населения, которые относятся к группам
риска. Сокращение до минимума возрастных и медицинских
противопоказаний к применению современных живых и инактивированных
вакцин, отсутствие побочных прививочных реакций, удобство и
безопасность методов иммунизации значительно расширяют возможности
вакцинопрофилактики. Современные технологии производства и
применения поливалентных вакцин, включающих все типы циркулирующих
вирусов гриппа А (Н1N1), A (H3N2), B и учитывающих антигенную
изменчивость вирусов, а также увеличение антигенной нагрузки до
международных стандартов, существенно повышают эффективность
противогриппозных прививок.
Для вакцинопрофилактики гриппа рекомендуется использовать
вакцины и схемы иммунизации согласно приложению.
Глава 2. Тактика вакцинопрофилактики гриппа
2. На основе мирового и отечественного опыта применения
противогриппозных вакцин тактика иммунопрофилактики гриппа
подвергнута корректировке. Наряду с защитой всех групп населения
основное внимание уделяется профилактике гриппа среди особо
нуждающихся категорий. К таким категориям в первую очередь относятся
лица из группы высокого риска неблагоприятных последствий
заболевания гриппом: взрослые и дети с хроническими заболеваниями
дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, нарушениями
функции почек или гемоглобинопатией, с иммунодефицитами, в том числе
ВИЧ-инфицированные и лица, проходящие иммуносупрессивную терапию,
дети старше 6 месяцев и подростки на длительной аспиринотерапии,
люди старше 65 лет. Еще одной категорией являются группы населения
высокого риска заражения гриппом: медицинский персонал, работники
сферы бытового обслуживания, торговли и общественного питания,
транспорта, учебных заведений, воинские контингенты, учащиеся. В
первую очередь вакцинацию следует проводить в домах ребенка, детских
домах, школах-интернатах, домах престарелых и других закрытых
коллективах, детских дошкольных учреждениях.
3. Прививки против гриппа в Республике Беларусь должны
проводиться ежегодно в предэпидемический по гриппу период с октября
по ноябрь.
4. Живые гриппозные вакцины (далее - ЖГВ), приготовленные на
базе аттенуированных штаммов, воспроизводят в организме ослабленную
естественную инфекцию, стимулируют секреторную, гуморальную и
клеточную системы иммунитета, дешевы по стоимости.
Инактивированные гриппозные вакцины (далее - ИГВ) формируют
преимущественно гуморальный иммунитет и имеют меньше
противопоказаний, что делает возможным их применение не только для
практически здоровых людей, но и для лиц старше 65 лет, а также
страдающих различными хроническими заболеваниями.
Глава 3. Иммунизация взрослых и детей живой гриппозной
вакциной
5. ЖГВ представляют собой поливалентный препарат, содержащий в
одной ампуле три варианта вируса гриппа: А(Н1N1), A(H3N2), B. В
настоящее время выпускается три варианта ЖГВ:
ЖГВ для профилактики гриппа у детей в возрасте 3-14 лет;
ЖГВ для профилактики гриппа у детей в возрасте старше 7 лет и у
взрослых без ограничения возраста;
очищенная живая гриппозная вакцина (далее - ОЖГВ) для
профилактики гриппа у людей в возрасте 16 лет и старше.
6. Детей в возрасте от 3 до 14 лет с нормальным состоянием
здоровья иммунизируют детским вариантом ЖГВ по следующей схеме:
интраназально двукратно с интервалом 25-30 дней.
Взрослых и детей в возрасте 7 лет и старше с нормальным
состоянием здоровья, а также из групп высокого риска неблагоприятных
последствий исхода заболевания иммунизируют ЖГВ интраназально
однократно.
Взрослых и подростков с 16 лет с нормальным состоянием здоровья
иммунизируют очищенной ЖГВ интраназально однократно.
7. Подготовка вакцины к применению осуществляется в
соответствии с прилагаемыми к препарату наставлениями и
инструкциями.
ЖГВ взрослым и детям вводят интраназально
распылителем-дозатором. Вакцинацию каждого человека осуществляют в
положении сидя на стуле с легко отклоненной назад головой.
Одним-двумя нажатиями резинового баллона распыляют в каждый носовой
ход по 0,25 мл вакцины, приблизительно по половине жидкости,
имеющейся в мернике. После введения препарата привитой человек
остается в сидячем положении со слегка запрокинутой головой в
течение одной минуты. Для введения вакцины следующему пациенту
полиэтиленовый носовой наконечник заменяют другим
продезинфицированным из числа запасных и протирают 70° спиртом.
Уход за распылителем-дозатором и дезинфекция его деталей
проводятся в соответствии с инструкцией к прибору.
Глава 4. Иммунизация взрослых и детей инактивированной
гриппозной вакциной
8. Известны следующие типы ИГВ: цельновирионные, сплит
(расщепленные), где структурные компоненты вириона разъединены
детергентом, и субъединичные, содержащие только поверхностные
вирионные белки. Цельновирионная и сплит-вакцины примерно одинаковы
по эффективности выработки сывороточных антител; субъединичная
вакцина более эффективна для лиц, имеющих довакцинальный иммунитет.
Кроме того, существует противогриппозная вакцина второго поколения,
полимер-субъединичная вакцина "Гриппол", которая содержит
водорастворимый полимерный иммуностимулятор полиоксидоний.
9. Взрослых людей иммунизируют парентерально однократно. При
многолетних повторных ежегодных прививках с использованием вакцин с
постоянным штаммовым составом после 2-3 лет прививок одних и тех же
лиц следует делать перерыв на два сезона.
Иммунизация взрослых и детей ИГВ приводится согласно
приложению.
10. Цельновирионная ИГВ вводится парентерально и используется
для иммунизации взрослых с 18 лет с помощью шприцев одноразового
использования. Прививка однократная. В шприц со стерильной иглой
набирают вакцину в дозе 0,5 мл и вводят ее подкожно в область
наружной поверхности плеча несколькими сантиметрами ниже плечевого
сустава, предварительно продезинфицировав этот участок кожи спиртом.
Вакцина во вскрытой ампуле хранению не подлежит.
Вакцина, расфасованная во флаконах, используется для
иммунизации с помощью безыгольных инъекторов (далее - БИ-3 М) с
насадками, которые исключают парентеральный путь заражения.
Глава 5. Организация работы по проведению прививок
11. При проведении вакцинации против гриппа необходимо
руководствоваться действующими нормативными документами Министерства
здравоохранения Республики Беларусь, регламентирующими основные
положения об организации и проведении профилактических прививок.
12. Прививки на предприятиях и в учреждениях проводятся
следующим образом.
Прививочная кампания начинается с составления списка и
предварительного отбора лиц, подлежащих прививкам. Учитываются
постоянные и временные медицинские противопоказания и прививочный
анамнез за предшествующие годы. Перечень противопоказаний имеется в
инструкции по применению вакцины.
Непосредственно перед прививкой проводится медицинский осмотр с
обязательной термометрией.
Проведение прививок могут осуществлять прививочные бригады,
специально сформированные на базе учреждений здравоохранения. В их
состав входят врач, ответственный за работу бригады в целом, и
медицинские сестры. Они проводят вакцинацию и оформляют медицинскую
документацию о прививках.
Прививки на предприятиях и в учреждениях проводят в
медико-санитарных частях, здравпунктах или во временно
организованных прививочных пунктах.
13. Организация прививок в лечебно-профилактических учреждениях
осуществляется следующим образом.
Перед проведением прививочной кампании в каждой поликлинике
производится отбор лиц, подлежащих прививкам, с учетом имеющихся
временных или постоянных противопоказаний. Медицинские работники
проводят активную работу среди лиц, подлежащих проведению прививок,
особенно среди пациентов, состоящих на диспансерном учете.
Перед проведением прививки медицинский работник в письменной
или устной форме приглашает на прививку лицо, подлежащее прививке, в
установленные для ее проведения сроки. Непосредственно перед
прививкой проводится медицинский осмотр с обязательной термометрией.
Прививки проводятся в прививочных кабинетах поликлиник или
других помещениях при строгом соблюдении санитарно-гигиенических
требований и соответственно оснащенных.
Персональную ответственность за планирование, проведение,
полноту охвата, достоверность учета профилактических прививок несет
руководитель медицинского учреждения. В каждом
лечебно-профилактическом учреждении выделяется лицо, ответственное
за проведение прививок.
Приложение
к Инструкции по
вакцинопрофилактике
гриппа у взрослых и детей
01.11.2000 № 48
Перечень наиболее часто применяемых в практике
здравоохранения гриппозных вакцин и схемы их
применения для различных групп населения
----------------T----------T----------T---------T----T-------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Наименование ¦Группы ¦Кратность ¦Способ ¦Доза¦Адрес завода
препарата ¦населения ¦прививки ¦введения ¦(мл)¦(фирмы)-
¦ ¦ ¦ ¦ ¦изготовителя
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------+----------+----------+---------+----+-------------
Вакцина Дети с 7 Однократно Интрана- 0,5 664009,
гриппозная живая лет и зально Иркутск,
аллантоисная для старше, ул.Третья
интраназального подростки Летчиков, 1а
применения и взрослые
Вакцина Дети с 3 Двукратно Интрана- 0,5 198320,
гриппозная живая до 14 лет зально Санкт-
аллантоисная для Петербург,
интраназального ул.Свободы,
применения для 52
детей
Очищенная живая Подростки Однократно Интрана- 0,5 198320,
гриппозная с 16 лет зально Санкт-
вакцина и взрослые Петербург,
ул.Свободы,
52
Вакцина Взрослые Однократно Подкожно 0,5 197101,
гриппозная с 18 лет Санкт-
инактивированная Петербург,
ул.Мира, 14
450024,
Уфа-24,
ул.Новорос-
сийская, 105
Гриппол Дети от 3 Однократно Подкожно 0,5 450024,
лет, Уфа-24,
подростки, ул.Новорос-
взрослые сийская, 105
Ваксигрипп Дети с 6 Двукратно Внутри- 0,25 Пастер Мерье
месяцев с мышечно Коннот,
до 3 лет интервалом Франция
не менее 4
недель
Дети от 3 Однократно Внутри- 0,5
до 8 лет для ранее мышечно
привитых
Двукратно
для ранее
не
привитых
Взрослые Однократно Внутри- 0,5
и дети с мышечно
9 лет
Инфлювак Дети от 6 Двукратно Внутри- 0,25 Солвей
месяцев с мышечно Фармацев-
до 3 лет интервалом тикалс,
не менее 4 Голландия
недель
Взрослые Однократно Внутри- 0,5
и дети взрослым мышечно
старше 3 Двукратно
лет детям,
ранее не
привитым,
с
интервалом
4-6 недель
УТВЕРЖДЕНО
Постановление Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
01.11.2000 № 48
ИНСТРУКЦИЯ
по экстренной и неспецифической профилактике гриппа
и острых респираторных вирусных инфекций
Глава 1. Общие положения
1. Экстренная и неспецифическая профилактика гриппа и ОРВИ
предусматривает использование как специальных, так и общих средств и
методов.
2. Специальные средства и методы целесообразно разделить на две
группы:
противовирусные препараты, воздействующие на
вирусиндуцированные процессы в организме;
препараты и процедуры, способствующие нормализации функций
иммунной системы организма, повышающие его неспецифическую
резистентность к инфекционным агентам.
3. Препараты первой группы используются, как правило, для
экстренной профилактики гриппа.
4. Препараты второй группы используются для коррекции иммунного
статуса у людей, находящихся в состоянии вторичного иммунодефицита.
Этот многочисленный контингент взрослых и детей составляет по
некоторым оценкам до 50% населения, без специальных иммунологических
исследований к нему можно отнести почти безошибочно всех людей с
хроническими заболеваниями, а также тех, кто часто болеет ОРВИ.
Применение медикаментозных средств для повышения
неспецифической резистентности организма к возбудителям ОРВИ
допустимо лишь при гарантированной безвредности и эффективности
разрешенных к применению препаратов.
5. Неспецифическая сезонная иммунокоррекция в период эпидемии
гриппа или локальных вспышек других ОРВИ дополняется экстренной (по
эпидемическим показаниям) профилактикой.
6. Сезонная и экстренная профилактика проводится на фоне
комплекса обоснованных санитарно-гигиенических, базисных
мероприятий.
Глава 2. Экстренная химиопрофилактика
7. В организационном отношении этот вид профилактики следует
разделить на внутриочаговую и внеочаговую.
8. Внутриочаговая профилактика гриппа проводится среди людей,
находящихся в непосредственном контакте с больными в семьях,
квартирах, комнатах общежития, больничных палатах (далее -
эпидемические очаги).
Продолжительность очаговой профилактики может колебаться от 2
дней при немедленном прекращении контакта с источником инфекции до
5-7 дней, если больной не изолирован и контакт с ним в очаге не
прекращен.
9. Внеочаговой экстренной защите от гриппа подлежат
определенные, заранее намеченные группы населения или отдельные
лица, в основном не привитые против гриппа, а из них в первую
очередь лица с высоким риском неблагоприятных исходов заболевания.
Это хронические больные - дети и взрослые, пожилые, часто и
длительно болеющие люди, у которых чаще развиваются осложнения и
возможны летальные исходы. Плановая профилактика рекомендуется для
лиц с повышенным риском заражения вирусами гриппа (медработники,
работники пассажирского транспорта, торговли, общественного питания,
коммунального хозяйства). В экстренной защите нуждаются коллективы
интернатного типа с тесным размещением контингента, учебные и
производственные коллективы с высокой плотностью рабочих мест, если
этот контингент оказался непривитым.
10. В массовой практике для борьбы с гриппом используются
противовирусные химиопрепараты, такие как ремантадин, арбидол,
оксолиновая мазь и интерферон.
11. Наиболее эффективным и доступным средством экстренной
профилактики гриппа у взрослых является ремантадин, обладающий
выраженным профилактическим действием в отношении всех известных
вариантов вируса гриппа типа А. Экстренная профилактика гриппа
ремантадином проводится в период эпидемии гриппа. Прием препарата
начинается при появлении первых больных гриппом в семье
(внутриочаговая профилактика) или в коллективе (внеочаговая
профилактика).
В первом случае ремантадин по 1-2 таблетки в день принимают
взрослые члены семьи (с учетом противопоказаний) в течение 2-7 дней,
при внеочаговой профилактике - в течение 20 дней.
В период эпидемии гриппа ремантадин применяется для раннего
лечения больных взрослых и детей с 7 лет. Лечебное действие
ремантадина проявляется при назначении препарата в течение 2-3 дней,
начиная с первых часов заболевания.
12. Арбидол - противовирусный химиопрепарат с выраженной
активностью в отношении вирусов гриппа А и В. Кроме того, препарат
стимулирует продукцию сывороточного интерферона и реакции клеточного
иммунитета, повышает устойчивость к инфекциям.
В профилактических целях арбидол назначают при контакте с
больными гриппом по 0,2 г в день перорально до еды в течение 10-14
дней, в период эпидемии гриппа и сезонного роста заболеваемости ОРВИ
- по 0,1 г 1 раз в день через каждые 3-4 дня в течение 3 недель.
Арбидол не следует назначать больным с сопутствующими
заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени и почек.
13. Человеческий лейкоцитарный интерферон применяется
преимущественно для экстренной защиты детей дошкольного возраста от
заболеваний гриппом и другими ОРВИ в коллективах, где имеется
опасность быстрого распространения указанных заболеваний. Интерферон
обладает профилактической активностью против большинства
респираторных вирусов. С профилактической целью применяется
интраназально с помощью распылителей по 0,25 мл или по 5 капель в
каждый носовой ход два раза в сутки с интервалом не менее 6 ч.
Профилактические курсы рекомендуется проводить в первые 7-10 дней
пребывания ребенка в коллективе при контакте с больными в семье или
детском учреждении.
14. Лейкинферон используется для профилактики ОРВИ в виде
комбинации одной ингаляции и одной внутримышечной инъекции 10000 МЕ
в течение пяти дней.
15. Оксолиновая мазь 0,25% предназначена для самостоятельного
интраназального применения, не имеет противопоказаний, рекомендуется
для экстренной профилактики заболеваний в период эпидемии гриппа.
Глава 3. Сезонная иммунокоррегирующая профилактика
гриппа и ОРВИ
16. Иммунокоррегирующие препараты рекомендуется применять в
виде курсов, во-первых, для повышения неспецифической резистентности
у людей с подозрением на иммунодефицитное состояние в период
сезонных подъемов ОРВИ, включая эпидемии гриппа; во-вторых, с целью
реабилитации переболевших гриппом и ОРВИ из указанной группы и
других с явлениями астенического синдрома, осложнениями. При этом
контингенты населения, проживающие на экологически неблагоприятных
территориях, рассматриваются как приоритетные.
Для этих целей используются витамины, адаптогены растительного
происхождения, аналоги препаратов тимуса, индукторы интерферона и
другие.
17. Наиболее широко следует использовать витамины С, А и группы
В в возрастных дозировках. Оптимальное соотношение указанных
витаминов содержат препараты "Гексавит", "Ревит", "Декамевит" и
"Ундевит". Их рекомендуется принимать в возрастных дозировках 2-3
раза в день после еды в виде курса продолжительностью 20-30 дней.
В дошкольных детских учреждениях в холодный сезон года
рекомендуется применять сироп из плодов шиповника по 1 чайной ложке
в день.
18. Наиболее известны следующие адаптогены.
Экстракт элеутерококка - препарат из корней дальневосточного
кустарника. Обладает общеукрепляющими тонизирующими свойствами,
повышает неспецифическую резистентность организма. Применяется в
виде 25-30-дневных курсов: взрослым по 20-30 капель на прием 2-3
раза в день, детям - по 1-2 капли на год жизни 2 раза в день.
Настойка аралии - растительный препарат из корней аралии
маньчжурской. Прозрачная жидкость янтарного цвета, приятная на вкус,
обладает общеукрепляющим и тонизирующим действием. Детям назначают
по 1-2 капли на год жизни 1 раз в день за 30 минут до еды в течение
2-3 недель.
"Фитолон" - лечебно-профилактическая композиция из морской
капусты. Детям - 10-15 капель на 1/4 стакана воды 2-3 раза в день.
Взрослым - 30-40 капель.
Продигиозан - бактериальный липополисахарид. Рекомендуется для
профилактики гриппа и ОРВИ у взрослых и детей с 3 лет. Применяется
интраназально с помощью распылителей в виде 0,005%-го раствора.
Вводится по 0,25 мл в каждый носовой ход взрослым дважды с
интервалом 3-5 мин (1 мл на процедуру), детям с 3 лет - однократно
(0,5 мл на процедуру). Профилактический курс состоит из трех
процедур с интервалом 4-5 дней, повторные курсы проводятся через 3-4
месяца.
"Фитогор" - сбор лекарственных трав, обладающий
профилактическим и лечебным противогриппозным и противогерпетическим
эффектом. Длительное применение "Фитогора" приводит к значительной
стимуляции общего и специфического иммунитета. "Фитогор" применяется
в виде чая, отвара.
Глава 4. Базисные оздоровительные и санитарно-гигиенические
мероприятия
19. Закаливающие процедуры относятся к мероприятиям, повышающим
сопротивляемость организма к гриппу и ОРВИ. Выбор метода закаливания
обусловлен местными условиями, а эффективность связана с соблюдением
основных принципов закаливания:
постепенность увеличения закаливающих воздействий;
систематичность;
учет индивидуальных особенностей организма;
проведение их на фоне положительных эмоций;
многофакторность (использование нескольких физических агентов);
полиградационность (тренировки к слабым и сильным, быстрым и
замедленным раздражителям).
20. Постоянных противопоказаний для проведения закаливания нет.
К местным методам закаливания относятся полоскание горла прохладной
водой, хождение босиком по полу, сон в холодный период года с
открытыми окнами, фрамугами. К общим методам относятся ванны, души,
бассейн и т.д. Арсенал закаливающих процедур широк, в частности, для
детей без ограничений могут применяться следующие процедуры:
прогулки на открытом воздухе 2 раза в день общей
продолжительностью не менее 4 часов в соответствующей одежде в любую
погоду;
воздушные ванны с утренней гимнастикой продолжительностью 10-15
минут при температуре +18-20°С;
дневной сон на свежем воздухе или в хорошо проветренном
помещении при температуре +14-15°С;
умывание водой температуры +14-16°С, при этом дети моют шею,
верхнюю часть груди, руки до плеч;
контрастное обливание стоп по схеме: для здоровых детей до 3
лет - 38°-22°-38°-22°С и старше 3 лет - 38°-18°-38°-18°С, для
ослабленных - 38°-28°-38°С;
пребывание на солнце в летнее время может быть дополнено
хождением босиком по хорошо очищенному грунту.
Для достижения оптимального эффекта целесообразно применение
комбинированных воздействий воздуха и воды при различной силе
действующего фактора и его экспозиции.
21. Профилактическое ультрафиолетовое облучение (далее - УФО)
детей в дошкольных учреждениях, школах проводится передвижными
облучателями, оснащенными эритемными люминесцентными лампами или
облучателями маячного типа, согласно приложению. В течение
осенне-зимнего периода детям рекомендуется получить 2 курса
облучения по одной из схем:
ежедневное облучение в течение месяца (октябрь или ноябрь в
зависимости от широты местности), повторный курс через 2 месяца
после завершения первого курса в январе-феврале;
облучение через день в течение 2 месяцев (октябрь-ноябрь) с
2-месячным перерывом и повторным курсом в феврале-марте.
Процедуры начинают с 1/4 биодозы и в процессе облучения
ежедневную дозу доводят до 2 биодоз, повышая ее через каждые 2
сеанса на 1/4 биодозы. У ослабленных детей облучение начинается с
1/5-1/10 биодозы и доводится до 1/2-3/4 дозы. У детей 3-6 лет
осуществляется групповое облучение, у детей ясельного возраста -
индивидуальное.
22. Профилактическое ультрафиолетовое облучение рабочих
промышленных предприятий осуществляется в фотариях или
непосредственно на рабочих местах с помощью люминесцентных ламп,
вмонтированных в систему общего освещения.
Приложение
к Инструкции по экстренной
и неспецифической профилактике
гриппа и острых респираторных
вирусных инфекций
01.11.2000 № 48
Схема проведения санитарно-гигиенических мероприятий,
повышающих неспецифическую резистентность организма
человека
---------------T---------------------------------------------------
Мероприятия ¦Средства и методы повышения неспецифической
¦сопротивляемости и схемы их применения
---------------+---------------------------------------------------
1. Физическое Осуществляется в соответствии с требованиями
воспитание программы воспитания в детском саду: утренняя
гимнастика и 2 раза в неделю физкультурные занятия
2. Закаливающие Прогулки и одна из закаливающих процедур или их
процедуры сочетание:
1. Прогулка на свежем воздухе 2 раза в
день общей продолжительностью не менее 4 часов
2. Контрастное обливание стоп
3. Воздушные ванны в сочетании с утренней
гимнастикой
4. Умывание прохладной водой (14-16°С)
5. Дневной сон на свежем воздухе или в хорошо
проветренной комнате
6. Солнечные ванны по 5-10 минут 2-3 раза в день
3. Ультрафио- В зависимости от условий использование одной из
летовое схем:
облучение 1) ежедневное облучение открытых частей тела в
течение 4-6 часов от 1/8 до 3/4 биодозы в день в
период с 1 ноября по 1 апреля на территориях
севернее 60° северной широты, с 1 ноября по 1
декабря в средних широтах (50-60°) и с 1 декабря
по 1 марта южнее 50° северной широты
2) 2 курса облучения по 18-20 процедур, начиная
с 1/8 до 2 биодоз, ежедневно в течение 1 месяца
(ноябрь и февраль)
3) 2 курса облучения по 18-20 процедур с 1/8 до 2
биодоз через день в течение 2 месяцев
(октябрь-ноябрь и январь-февраль)
4. Витаминиза- Ежедневная витаминизация первого и третьего блюда в
ция пищи количестве 40 мг аскорбиновой кислоты для детей 1-5
лет и 50 мг - для детей 6-7 лет
УТВЕРЖДЕНО
Постановление Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
01.11.2000 № 48
ИНСТРУКЦИЯ
по организации работы лечебно-профилактических
учреждений и центров гигиены и эпидемиологии в
период эпидемии гриппа
Глава 1. Общие положения
1. Характерной формой развития эпидемического процесса при
гриппе являются почти ежегодно возникающие эпидемии, которые не
только наносят ущерб здоровью населения, но и оказывают существенное
влияние на жизнь общества и отражаются на экономике народного
хозяйства.
2. Организация борьбы с гриппом в период эпидемии определяется
в заранее разработанных комплексных планах, утверждаемых местными
исполнительными и распорядительными органами. План предусматривает
эффективную совместную работу всех служб и учреждений на данной
территории, а также дополнительное финансирование профилактических и
противоэпидемических мероприятий. План включает профилактические
мероприятия, проводимые в предэпидемический период, и
противоэпидемические мероприятия, которые предусмотрены
непосредственно на период начавшейся эпидемии.
3. В комплексном плане должны быть соблюдены следующие
принципы:
1) приоритетная защита групп риска, в особенности часто и
длительно болеющих, ослабленных детей, детей младшего возраста,
пожилых людей, а также больных хроническими бронхо-легочными,
сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями;
2) одновременная защита основных социально-возрастных групп
населения - детей, работающего населения, лиц пожилого возраста;
3) комплексность противогриппозных мероприятий с применением
всего арсенала противогриппозных средств, разрешенных в
соответствующих социально-возрастных группах.
Глава 2. Работа центров гигиены и эпидемиологии в
период эпидемии
4. Центр гигиены и эпидемиологии (далее - ЦГЭ) совместно с
местными органами здравоохранения на основании анализа эпидемической
обстановки по данным регистрации заболеваний, их клинической
характеристики у детей и взрослых, вирусологической и серологической
диагностики, информации из Национального центра по гриппу Республики
Беларусь принимает решение объявить о начале эпидемии и проведении
комплекса противоэпидемических мероприятий.
5. Оперативное руководство противоэпидемической работой в
период эпидемии гриппа осуществляется ЦГЭ совместно с
территориальными органами здравоохранения. В период эпидемии гриппа
центры гигиены и эпидемиологии обеспечивают:
ежедневный учет и анализ заболеваемости гриппом и острыми
респираторными заболеваниями;
лабораторное исследование материалов от больных из локальных
очагов;
контроль над организацией и проведением санитарно-гигиенических
и противоэпидемических мероприятий в детских дошкольных, учебных
заведениях, лечебно-профилактических, промышленных предприятиях и
учреждениях, общежитиях;
систематическое информирование органов исполнительной власти,
органов здравоохранения и населения об эпидемической ситуации;
ограничение или запрещение проведения всех массовых мероприятий
в детских организованных коллективах;
контроль за усилением противоэпидемического режима в
медицинских, детских и учебно-воспитательных учреждениях (соблюдение
температурного режима, текущая дезинфекция, ношение марлевых масок и
т.д.);
усиление контроля за санитарно-гигиеническим состоянием
предприятий, учреждений, учебно-воспитательных учреждений, а также
мест скопления людей (пассажирский транспорт, магазины, зрелищные
учреждения и т.д.);
решение вопроса о досрочном роспуске школьников на каникулы или
их продлении;
закрытие постановлением главного государственного санитарного
врача территории школ на карантин сроком на 7 дней с момента
отсутствия по причине заболевания гриппом и острыми респираторными
вирусными инфекциями (далее - ОРВИ) 30% учащихся и персонала;
запрещение посещений в лечебно-профилактических учреждениях
(далее - ЛПУ) и учреждениях с постоянным пребыванием, а также
прекращение допуска посетителей к больным в стационары и к детям в
учреждения интернатного типа (дома ребенка, детские дома и т.д.);
активизацию всех видов санитарно-просветительной работы с
акцентом на профилактику заражения гриппом и оказания помощи
больным.
6. В случае необходимости вопросы профилактики гриппа и ОРВИ в
период эпидемии гриппа выносятся на обсуждение комиссий по
чрезвычайным ситуациям (противоэпидемических комиссий) при
администрации населенных пунктов.
7. Методическое руководство и контроль над работой всех служб,
принимающих участие в борьбе с гриппом на соответствующей
территории, осуществляют ЦГЭ.
ЦГЭ совместно с органами здравоохранения участвуют в подготовке
постановлений органов исполнительной власти, приказов и
инструктивно-методических материалов и других документов,
согласовывают планы профилактических прививок против гриппа,
оказывают помощь органам здравоохранения в составлении заявок на
противогриппозные препараты. Для своевременного развертывания
противоэпидемических мероприятий в городе необходимо раннее
определение начала эпидемии. Это является основной задачей
эпидемиологического надзора за гриппом, осуществляемого ЦГЭ. С этой
целью проводятся ежедневный и еженедельный учет и систематический
анализ заболеваемости гриппом и ОРВИ различных возрастных
контингентов населения.
8. Для крупнейших городов республики (18 контрольных городов)
Белорусским центром медицинских технологий рассчитаны ежедневные
оперативные условно-нормативные критерии (далее - ОУНК), на
основании которых определяется начало эпидемии. За дату начала
эпидемии принимается первый день превышения ОУНК в 3 и более раза в
течение трех дней.
Для других городов, не вошедших в перечень контрольных,
принимается следующий способ определения начала эпидемии. Сначала
определяют средний показатель заболеваемости в интересующую нас
неделю года за ряд предыдущих лет, когда эта неделя была свободной
от эпидемии гриппа. После этого вычисляются среднеквадратическое
отклонение и верхний толерантный предел вероятных колебаний среднего
показателя - эпидемический порог, превышение которого
рассматривается как признак начинающейся эпидемии. Для быстрой
ориентировочной оценки за начало эпидемии принимается неделя, когда
показатель заболеваемости гриппом и другими ОРВИ суммарно превышает
в 1,5 раза средний показатель заболеваемости в такую же неделю в
прошлые годы, спокойные по гриппу.
9. Система противоэпидемических мероприятий при гриппе должна
быть направлена на прерывание отдельных звеньев эпидемического
процесса:
воздействие на источник инфекции (изоляция больного);
прерывание путей передачи: текущая дезинфекция,
ультрафиолетовое облучение, проветривание, ношение марлевых масок и
т.д.;
защита контактных лиц (экстренная химиопрофилактика в очагах).
10. Важным разделом работы ЦГЭ и территориальных органов
здравоохранения является повышение квалификации врачей, среднего и
младшего медицинского персонала по вопросам борьбы с гриппом. С этой
целью проводятся научно-практические конференции, семинары, лекции,
занятия во всех медицинских учреждениях.
Глава 3. Работа лечебно-профилактических учреждений
в период эпидемии
11. Порядок работы лечебно-профилактических учреждений города в
период эпидемии гриппа определяется заранее с учетом профиля
учреждения, местных условий и возможной интенсивности эпидемии.
12. Независимо от задач и режима работы учреждения в период
эпидемии требуются:
изоляция больных гриппом из детских, родовспомогательных,
хирургических и других соматических отделений больниц;
постоянное ношение персоналом, непосредственно обслуживающим
больных и население, масок из 4-слойной марли со сменой их через
каждые 3-4 ч;
экстренная профилактика гриппа у персонала, имеющего контакт с
больным. Экстренная профилактика проводится ремантадином - 50 мг в
сутки в течение 5 дней после последнего контакта с больным или в
течение всей эпидемии. Рекомендуется также прием препаратов,
содержащих витамины группы А, С, В6, Е;
обезвреживание возбудителей гриппа на предметах, окружающих
больного, и в воздушной среде: влажная уборка палат, процедурных
кабинетов, холлов, коридоров, мест общего пользования 2-3 раза в
сутки с применением зарегистрированных в республике дезинфицирующих
средств для обеззараживания поверхностей, проветривание помещений в
течение 8-10 мин несколько раз в день, ультрафиолетовое облучение
помещений.
13. При необходимости проводится поэтапное перепрофилирование
соматических стационаров для госпитализации больных гриппом.
Глава 4. Работа поликлиник в период эпидемии гриппа
14. Основная тяжесть по приему и лечению больных гриппом в
период эпидемии приходится на поликлиники. С момента объявления
эпидемии в поликлинике развертывается гриппозное отделение во главе
с опытным заведующим и старшей медицинской сестрой. Автономное
функционирование отделения обеспечивается отдельным входом,
гардеробом, регистратурой, кабинетом доврачебного осмотра,
помещением для взятия крови. Отделение работает в 2 смены с
50-минутным перерывом для проведения влажной уборки, проветривания,
УФО. Эффективное и быстрое обслуживание больных достигается за счет
увеличения часов работы отделения (6-7-дневная рабочая неделя,
увеличение времени работы отделения), привлечения к работе
врачей-интернов, ординаторов, специалистов терапевтического профиля,
студентов старших курсов. Эффективность работы врачей на приеме
обеспечивается снабжением их готовым набором рецептов на наиболее
часто употребляемые лекарства, бланками направлений на флюорографию
и лабораторное исследование, стандартными бланками "Амбулаторная
карта больного гриппом" с перечнем возможных жалоб, симптомов
болезни, анализов, лечения больного. Необходимо предусмотреть
выделение дополнительных телефонов для регистратуры поликлиник и
автотранспорта для обслуживания лихорадящих больных на дому.
Уменьшению скопления больных в отделении способствует четкая работа
кабинетов доврачебного осмотра, где заполняется паспортная часть
амбулаторной карты, измеряются и заносятся в карту температура тела
и кровяное давление. Должна быть обеспечена своевременная
госпитализация больных тяжелыми и осложненными формами гриппа и
других ОРВИ, особенно детей в возрасте до 3 лет и лиц с
сопутствующими хроническими заболеваниями. На время эпидемий гриппа
отменяется проведение профилактических медицинских осмотров учащихся
школ.
Глава 5. Режим работы родильных домов и отделений
новорожденных в период эпидемии
15. В период эпидемии гриппа необходимо усилить контроль над
состоянием здоровья поступающих рожениц (термометрия, осмотр
носоглотки). При выявлении симптомов ОРВИ роженицы госпитализируются
в обсервационные отделения или специализированные родильные дома.
В случае возникновения очага гриппа и ОРВИ:
больные дети должны изолироваться в отдельные палаты;
за контактными детьми устанавливается наблюдение с 2-кратным
измерением температуры и осмотром слизистой носоглотки. При выписке
контактных новорожденных из роддома в карте указывают на контакт по
гриппу для дальнейшего наблюдения за ребенком по месту жительства;
больные и контактные матери переводятся в обсервационное
отделение при условии соблюдения в нем изоляции;
при кормлении ребенка больная мать надевает 4-слойную маску,
каждый раз свежую, или ребенок получает сцеженное молоко. После
каждого кормления пеленки новорожденного меняются на свежие;
среди контактных новорожденных проводится экстренная
профилактика заболеваний лейкоцитарным интерфероном по 2-3 капли в
каждый носовой ход 2-3 раза в сутки или чигаином по 1 капле в каждый
носовой ход 2-3 раза в день;
при отсутствии условий для изоляции заболевших новорожденных и
родильниц вопрос о закрытии отделения родильного дома решается
врачом-эпидемиологом в каждом конкретном случае.
Глава 6. Работа патологоанатомической службы в период
эпидемии гриппа
16. Патологоанатомическая служба в условиях эпидемии гриппа
производит патологоанатомическое исследование трупов умерших с
подозрением на грипп с соблюдением обычных правил
санитарно-эпидемического режима, предусмотренных при вскрытии
умерших от общей соматической патологии.
Вскрытие больных, умерших от гриппа, производится по обычной
методике с забором материала для выявления вируса гриппа одним из
следующих методов:
предварительное исследование мазков-отпечатков с паренхимы
легких, слизистой трахеи, вещества головного мозга с последующей
окраской по Павловскому и бактериоскопией;
исследование мазков-отпечатков методом иммунофлюоресценции
(далее - ИФ) со специфическим иммуноглобулином;
исследование депарафинированных гистологических срезов органов
и тканей умершего методом ИФ со специфическим иммуноглобулином.
17. Секционный материал (фрагменты легких, трахеи - в области
бифуркации, мозга - область обонятельной луковицы) необходимо,
соблюдая правила транспортировки, согласно инструкции по
лабораторным методам диагностики гриппа и других ОРВИ настоящего
постановления направлять для выделения вируса в вирусологические
лаборатории ЦГЭ областей и города Минска или в Национальный центр по
гриппу с сопроводительным документом, отражающим клинический
диагноз, возраст больного, даты смерти и забора материала.
18. Грипп как основное заболевание ставится в
патологоанатомическом диагнозе при наличии токсической формы
(неосложненной), а также с вторичными осложнениями (бактериальные
пневмонии, большое пестрое гриппозное легкое, вторичный
лептоменингит и др.).
При наличии других тяжелых соматических заболеваний, имеющих
существенное значение в патогенезе, грипп может быть составной
частью комбинированного основного заболевания, при этом предпочтение
первоочередности отдается более тяжелому состоянию. Например, с
ревматическим пороком сердца с декомпенсацией грипп, усугубивший
декомпенсацию, в комбинированном основном заболевании указывается
вторым сочетанным или фоновым.
Если грипп имел легкое течение, а также при наличии
положительного ответа иммуноферментного анализа (далее - ИФА), но
при отсутствии морфологического подтверждения грипп занимает место в
сопутствующем заболевании.
При оформлении врачебного свидетельства о смерти в случаях,
когда грипп занимает второе место в основном комбинированном
заболевании, диагноз гриппа следует указывать в пункте 2 врачебного
свидетельства о смерти.
19. Оперативная информация о случае смерти от гриппа и
заключительное донесение после установления верифицированного
патологоанатомического диагноза представляются в территориальные ЦГЭ
в соответствии с действующими нормативными документами.
Глава 7. Работа аптек в период эпидемии
20. Для своевременного и полного обеспечения населения
медикаментами для лечения гриппа во время эпидемии необходимо
заблаговременное создание на аптечном складе города запаса
противогриппозных средств, количество которых должно быть обосновано
расчетами и опытом работы во время предыдущих эпидемий. Минимальный
спектр медикаментов определяется Республиканским перечнем
лекарственных средств, используемых для профилактики и лечения
гриппа и острых респираторных заболеваний.
21. Оптимальный режим работы аптек подразумевает быстрое
обслуживание посетителей, что достигается:
расширением ассортимента противогриппозных средств за счет
увеличения внутриаптечных заготовок и фасовок;
хорошо налаженной информацией о наличии лекарственных средств в
других аптеках города;
увеличением часов работы аптек, аптечных пунктов и аптечных
киосков с учетом режима работы амбулаторно-поликлинических
учреждений. Кроме того, в период эпидемии необходимы дежурные
аптеки, проводящие круглосуточно продажу противогриппозных средств.
22. В период эпидемии в аптеках проводятся необходимые
противоэпидемические мероприятия: ношение масок персоналом,
проветривание, влажная уборка с применением дезинфицирующих средств.
Глава 8. Работа детских дошкольных учреждений в период
эпидемии
23. Противоэпидемические мероприятия в детских учреждениях
зависят от вида коллектива. В детских яслях и домах ребенка каждое
утро осматривается слизистая носоглотки детей с измерением
температуры тела. В детских садах общий утренний осмотр проводят
воспитатели. Во время эпидемии гриппа в данном учреждении
организуется ежедневная термометрия детей.
24. Больных детей, выявленных на приеме, не допускают в
коллектив, а выявленных в течение дня помещают в изолятор до прихода
родителей (в детских дошкольных учреждениях) или до госпитализации
(в коллективах интернатного типа). В период эпидемии гриппа
прекращается допуск посетителей к детям в учреждения интернатного
типа и ограничивается или запрещается проведение всех массовых
детских мероприятий в закрытых помещениях: утренников и киносеансов,
спортивных состязаний для детей.
25. При возникновении в группе 3-5 случаев ОРВИ, связанных
между собой или с общим источником, на группу накладывается карантин
на 14 дней после регистрации последнего случая заболевания. В период
карантина запрещается перевод из группы в группу и прием вновь
поступающих детей. Персонал карантинных групп должен работать в
4-слойных марлевых масках, которые необходимо менять через каждые
3-4 ч. При появлении признаков ОРВИ персонал отстраняется от работы
по непосредственному обслуживанию детей. При проведении
санитарно-гигиенических мероприятий рекомендуются:
сквозное проветривание помещений в отсутствие детей;
влажная уборка помещений с применением дезинфицирующих средств
в конце дня в отсутствие детей;
дезинфекция посуды и игрушек в конце дня в отсутствие детей в
режиме, установленном действующими нормативными документами;
обеззараживание воздушной среды помещений с помощью
бактерицидных ламп в отсутствие детей в течение 20-30 мин с
последующим проветриванием;
удлинение времени пребывания детей на свежем воздухе до 4 ч в
день в соответствующей одежде.
Для повышения резистентности организма следует проводить
поливитаминизацию рационов питания.
Глава 9. Работа школ, школ-интернатов, детских домов в
период эпидемии
26. При регистрации очага с 3-5 и более случаями ОРВИ в классе
(группе, спальне) проводят карантинные мероприятия в течение 14 дней
после выявления последнего случая:
раннее выявление больных силами воспитателей, преподавателей и
санитарных постов;
заболевших в школе отправляют домой для лечения, больных детей
из школ-интернатов и детских домов госпитализируют или помещают в
изолятор для медицинского наблюдения и лечения;
за контактными детьми по классу и по спальне в школе-интернате
или детском доме устанавливают ежедневное медицинское наблюдение с
измерением температуры, осмотром носоглотки;
среди контактных детей проводится очаговая экстренная
профилактика с использованием ремантадина, оксолиновой мази и других
препаратов.
Схема применения средств экстренной профилактики приводится в
Инструкции по экстренной и неспецифической профилактике гриппа и
острых респираторных вирусных инфекций.
27. Запрещается проведение массовых мероприятий в помещениях
школ, школ-интернатов и других детских учреждений.
28. Из санитарно-гигиенических мероприятий рекомендуются:
влажная уборка классов, спален силами технического персонала с
применением зарегистрированных в республике дезинфицирующих средств;
регулярное проветривание классов и спален.
Глава 10. Работа промышленных предприятий и общежитий в
период эпидемии
29. В период эпидемии необходимо:
принять меры к выявлению заболевших гриппом силами персонала
медицинских санитарных частей, здравпунктов и территориальных ЛПУ,
закрепленных за предприятиями и общежитиями, с целью изоляции и
раннего этиотропного лечения;
провести экстренную химиопрофилактику для защиты непривитых и
дополнительной защиты людей из групп риска;
контролировать соблюдение противоэпидемического,
санитарно-гигиенического и температурного режима на предприятиях и в
общежитиях.
30. При необходимости в рабочих и студенческих общежитиях могут
быть созданы изоляторы для размещения больных гриппом.
УТВЕРЖДЕНО
Постановление Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
01.11.2000 № 48
ИНСТРУКЦИЯ
по лабораторным методам диагностики гриппа и других
острых респираторных вирусных инфекций
Глава 1. Общие положения
1. Современное обследование больных с острыми респираторными
вирусными инфекциями (далее - ОРВИ) включает индикацию вирусных
антигенов в материалах от больных (далее - экспресс-диагностика),
выделение вирусов, выявление специфических антител в сыворотках
больных в острой фазе инфекции и стадии реконвалесценции
(используются парные сыворотки). Эти методы являются обязательными
при проведении лабораторного обследования больных с данной
патологией.
Для массовой серодиагностики и с целью ретроспективного
подтверждения диагноза используются серологические реакции, такие,
как реакция торможения гемагглютинации (далее - РТГА), реакция
связывания комплемента (далее - РСК), реакция нейтрализации (далее -
РН), а также методы иммуноферментного (далее - ИФМ) и
иммунофлюоресцентного (далее - ИФ) анализа. Эти методы используются
также для определения уровня коллективного гуморального иммунитета,
ретроспективного анализа природы эпидемических вспышек
(сероархеология) и оценки иммуногенной активности гриппозных вакцин.
Глава 2. Экспресс-диагностика гриппа и других ОРВИ
2. Методы экспресс-диагностики основаны на обнаружении вирусных
антигенов в материалах от больных с помощью специфических антител,
маркированных флюорохромами или ферментами. Они широко используются
в инфекционных стационарах для выяснения природы сходных по
клиническим проявлениям, но отличных по этиологии острых
респираторных вирусных заболеваний с целью:
раннего назначения специфических средств этиотропной терапии;
прогнозирования тяжести развития заболеваний;
рационального размещения больных по этиологическому принципу во
избежание перекрестного внутрибольничного инфицирования.
Методы ранней лабораторной диагностики используют также для
предварительной расшифровки природы эпидемических вспышек с целью
проведения соответствующих профилактических и лечебных мероприятий.
3. В последние годы в практике здравоохранения широкое
распространение получил метод иммунофлюоресцентной диагностики
гриппа и других ОРВИ. Наряду с ним внедряется и метод ранней
диагностики гриппа, основанный на применении ИФА.
Прямой метод иммунофлюоресцентного анализа позволяет обнаружить
вирусные антигены по их характерной локализации непосредственно в
клетках цилиндрического эпителия за счет взаимодействия антигенов со
специфическими противовирусными антителами, меченными
флюоресцеинизотиоцианатом. По чувствительности ИФ не уступает другим
методам лабораторной диагностики, однако для правильной
интерпретации результатов необходим определенный опыт работы.
Тщательная микроскопия мазков требует значительного внимания и
времени, что ограничивает возможности исследований и вносит элементы
субъективизма в заключительный анализ.
К числу преимуществ метода относится возможность быстрого (за
2-3 ч) анализа небольшого числа проб. Анализ наиболее эффективен в
острой фазе (первые 3 дня) заболевания и существенно зависит от
качества забора клинических материалов.
4. Используемые материалы: сухие тампоны из стерильной ваты,
пробирки, марлевые салфетки, пинцет, обезжиренные предметные стекла,
лейкопластырь, планшеты для предметных стекол, пастеровские пипетки,
стеклянный сосуд для фиксации мазков, мерные пипетки, фильтровальная
бумага, влажная камера для окраски препаратов, сосуд для промывания.
Растворы: 0,01 моль/л фосфатно-солевой буферный раствор (далее
- ФБР) рН 7,4-7,5 (Na2HPO42H2O - 7,12 г, KH2PO4 - 1,36 г, NaCl - 2,5
г на 5 л дистиллированной воды), иммерсионное масло (далее -
диметилфталат).
5. Оборудование: люминесцентный микроскоп с масляным
иммерсионным объективом, лабораторная центрифуга, термостат (+37°С),
холодильник (+4°С), настольный вентилятор, иономер, весы торсионные.
6. Для получения клинических материалов поочередно в обе
полости носа больного на глубину 2-3 см вводят тампон легким
движением по наружной стенке носа. Затем тампон слегка опускают
книзу, вводят в нижний носовой ход, прижимают наружную стенку носа и
вращательными движениями тщательно снимают слущенный эпителий.
Тампоны погружают в пробирку с 2 мл фосфатно-буферного раствора
(далее - ФБР). Взятые материалы быстро (в течение 1-4 ч) доставляют
в лабораторию.
Для получения осадка клеток цилиндрического эпителия пробирки с
тампонами в ФБР энергично встряхивают, тампоны отжимают и удаляют.
Полученную суспензию клеток центрифугируют в течение 5-7 мин при
500-600 g. Надосадочную жидкость удаляют, осадок суспензируют
пастеровской пипеткой в нескольких каплях остающейся на дне жидкости
и используют для приготовления мазков, которые наносят на тщательно
обезжиренные чистые предметные стекла (последние хранят до
использования в этиловом 96° спирте). Стекла высушивают, маркируют,
на каждое из них наносят по 8-10 капель осадка клеток и готовят
мазки диаметром 6-7 мм, расположенные в шахматном порядке, которые
высушивают при комнатной температуре под вентилятором. Затем мазки
фиксируют, погружая стекла на 10 мин в химически чистый безводный
ацетон, предварительно охлажденный до 2-4°С. Полученные препараты
используют для окраски флуоресцирующими антителами (далее - ФА).
7. Мазки от каждого больного окрашивают антителами к вирусам
гриппа А (Н1N1), А (Н3N2), В, парагриппа 1, 2 и 3-го типов,
РС-вирусу и аденовирусам. С этой целью сухие препараты ФА
регидратируют до исходного объема, указанного на этикетке,
дистиллированной водой, выдерживают 5 мин при комнатной температуре
до полного растворения препарата. После этого проводят
центрифугирование конъюгатов (5-7 мин) при 6000 g, для окраски
используют надосадочную жидкость. Восстановленный конъюгат фасуют по
0,1 мл и хранят при температуре не выше -10°С в течение 3-4
месяцев. Для проведения 160 анализов достаточно 1 мл конъюгата с
рабочим разведением 1:3.
8. Техника окраски.
Готовят рабочее разведение ФА на ФБР в соответствии с указанным
на этикетке (срок хранения - не более 2 недель при +4°С). Предметные
стекла с фиксированными мазками помещают во влажную камеру, на
нижний мазок наносят каплю флуоресцирующего иммуноглобулина в
рабочем разведении.
Стекла с мазками обрабатывают ФА в течение 30 мин при комнатной
температуре (13-22°С) или в течение 20 мин при +37°С во влажной
камере. Затем препараты вынимают, стряхивают с них капли ФА,
споласкивают стекла в дистиллированной воде и помещают в сосуд с ФБР
для промывания мазков (2 раза по 10-15 мин при комнатной
температуре). Далее препараты споласкивают дистиллированной водой и
высушивают в вертикальном положении при комнатной температуре под
вентилятором.
9. Учет результатов.
Мазки просматривают с масляной иммерсией, обращая внимание на
число и тип клеток, уровень их свечения, наличие флюоресцирующих
включений. В препаратах из носовой полости человека наиболее часто
встречаются клетки цилиндрического эпителия, плоские эпителиальные
клетки, лейкоциты. Диагностическое значение имеет выявление
специфического свечения в клетках цилиндрического эпителия, имеющих
бокаловидную форму или округлую форму с относительно крупным ядром и
малой цитоплазматической зоной. Мелкие лейкоциты и крупные
полигональные клетки с мелким ядром (плоского эпителия) при
диагностике во внимание не принимаются. Следует учитывать результаты
микроскопии только тех мазков, в которых содержится не менее 15
клеток цилиндрического эпителия. Интенсивность свечения клеток
оценивают по общепринятой четырехкрестовой шкале. Свечение в клетках
чаще всего локализуется в цитоплазме, хотя с ФА к гриппу и
аденовирусам можно видеть специфическую флуоресценцию и в ядрах
клеток. Диагностически доказательным является обнаружение 5-7 клеток
цилиндрического эпителия с отчетливо видимым зеленоватым
специфическим свечением, яркость которого оценивается на один крест
и более.
10. Иммуноферментный метод обнаружения вирусных антигенов
(далее - ИФМ) используется для ранней дифференциальной диагностики
гриппа типа А или В путем выявления вирусных антигенов в
носоглоточных секретах (аспираты, смывы) от больных с симптомами
ОРВИ. Преимуществом ИФМ по сравнению с ИФ является его высокая
чувствительность, возможность одновременного анализа большого числа
клинических материалов, объективный количественный учет результатов.
Метод может быть использован для мониторинга инфекционного и
вакцинального процесса, для изучения острых и хронических форм
вирусных инфекций, расшифровки природы эпидемических вспышек и
индивидуальной диагностики.
11. Подготовка материала для исследования.
Материалом для исследования служит отделяемое носовой полости у
больных с симптомами ОРВИ, которое получают путем аспирации секретов
с помощью устройства для забора жидкости, подсоединяемого к
вакуумному насосу. Секреты перед исследованием разводят в 5 раз ФБР
с 0,05% твина-50. Допустимо использование носоглоточных смывов или
мазков из области нижних носовых ходов, мягких соскобов с трахеи (в
условиях специализированных клиник). В этом случае слизь и клеточное
содержимое, снятые ватными тампонами, ресуспендируют в 2 мл ФБР,
содержащего 0,05% твина-20. Материалы от больных перед исследованием
подвергают двукратному замораживанию-оттаиванию для высвобождения
клеточных антигенов. Их можно хранить в течение 3-4 недель при
температуре от -15 до -25°С.
Материалы и оборудование: планшеты для иммуноферментного
анализа однократного применения, многоканальный спектрофотометр
отечественного или зарубежного производства (мультискан),
регулируемые микропипетки одноканальные на 10-50 мкл и на 50-250
мкл, а также многоканальные - на 50-250 мкл, устройство для забора
жидкости однократного применения, электроотсос, иономер, термостат,
низкотемпературный прилавок, бытовой холодильник, лабораторная
центрифуга, пробирки, мерные пипетки, иммуноферментные тест-системы
для выявления антигенов вирусов гриппа типа А или В, адено- и
РС-вирусов.
12. Проведение анализа и учет результатов выполняются в
соответствии с инструкциями и руководствами, прилагаемыми к
используемым тест-системам.
Глава 3. Выделение и идентификация вирусов гриппа и ОРВИ
13. Частота выделения респираторных вирусов зависит от сроков
взятия материалов от больных, условий их хранения, доставки и
времени первичной обработки. Выделение вирусов проводят на клеточных
культурах и в куриных эмбрионах.
Рекомендуемый ассортимент тканевых культур для выделения
вирусов гриппа и ОРВИ:
1) перевиваемые культуры клеток МДСК, НеLa, Нер2;
2) первичная культура клеток почек эмбриона человека (далее -
ПЭЧ);
3) фибробласты легкого эмбриона человека (далее - ЛЭЧ).
14. Материалом для выделения вирусов служит отделяемое из
глубоких отделов носовой полости, зева, конъюнктивы, а также
секционный материал (ткань легкого, кусочки бронхов, соскоб
слизистой трахеи, участки коры мозга с мягкой мозговой оболочкой
хориоидальных сплетений и обонятельной луковицы).
15. Получение и доставка клинических и секционных материалов.
Материал отбирают в первые три дня заболевания в период вспышек
гриппоподобных заболеваний в коллективах детей или взрослых, от
амбулаторных или госпитализированных больных на ранних стадиях
инфекции. С наибольшей частотой вирусы выделяются от детей младшего
возраста, у которых вирус находится в свободном состоянии вне
иммунных комплексов.
Очень важно, чтобы используемые тампоны не содержали
вирулицидных веществ. С этой целью вату заблаговременно кипятят с
нейтральным (детским) мылом, затем тщательно промывают проточной
горячей и холодной водой, после чего кипятят в 3 сменах
дистиллированной воды и высушивают на фильтровальной бумаге.
Деревянные палочки кипятят в 2-3 сменах дистиллированной воды (для
удаления экстрактов древесины, обладающих антивирусной активностью)
и высушивают. Подготовленные тампоны стерилизуют в сухожаровом
шкафу.
16. Мазки из носа и зева.
Материалы из носа от больных собирают стерильным тампоном,
который вводят поочередно в обе ноздри на глубину 2-3 см, дают
пропитаться секретом в течение 3 мин, после чего вращательным
движением тампон извлекают и погружают в пробирку с 2 мл
транспортной среды, отламывая нестерильный конец палочки. Материалы
из зева собирают аналогичным образом, плотно прижимая тампоны к
пораженным гиперемированным участкам миндалин и задних фарингиальных
отделов. Тампон из зева помещают в одну пробирку с тампоном из носа.
Пробирки незамедлительно доставляют в холодовом режиме (+4°С) в
лабораторию, где тампоны с вирусным материалом после интенсивного
встряхивания в течение 1 мин отжимают в среду, которую используют в
дальнейшем для заражения клеточных культур или куриных эмбрионов.
17. Секционные материалы.
Фрагменты тканей в день смерти больного помещают в сухие
стерильные флаконы и доставляют в холодовом режиме в лабораторию. Из
полученных материалов готовят 10%-ю суспензию, для чего растирают
фрагменты ткани со стерильным стеклянным песком в фарфоровой ступке,
добавляют 10-кратное количество раствора Хэнкса. После перемешивания
и освобождения от осадка центрифугированием или отстаиванием (30 мин
при +4°С) при отсутствии рефрижераторной центрифуги собирают
надосадочную жидкость и используют для последующего заражения
тканевых культур или куриных эмбрионов.
18. Хранение материала от больных.
Оптимальным для выделения вирусов является незамедлительное
заражение клеточной культуры и куриных эмбрионов, поскольку при
хранении материалов инфекционная активность вирусов снижается. При
отсутствии клеточной культуры или куриных эмбрионов на момент
поступления материала последний может храниться в лаборатории до
заражения не более 2 дней при +4°С. Для более длительного хранения
они должны быть заморожены при температуре не выше минус 20°С. Для
сохранения инфекционности вируса следует избегать повторного
замораживания-оттаивания.
19. Выделение вирусов гриппа в развивающихся куриных эмбрионах.
Для выделения вирусов гриппа исследуемые материалы после их
первичной обработки вводят по 0,1 мл в амниотическую полость и по
0,2 мл в аллантоисную полость 10-дневных куриных эмбрионов.
Заражение проводят в затемненном боксе через боковую
поверхность скорлупы, направляя иглу сначала в амниотическую, а
затем в аллантоисную полости, предварительно сделав дополнительный
прокол в скорлупе над воздушной камерой. Материалом от одного
больного заражают 3 эмбриона.
Зараженные эмбрионы инкубируют в термостате 72 ч при 33-34°С.
После инкубации эмбрионы помещают на ночь в рефрижератор при 4°С.
Индикацию вируса гриппа осуществляют в реакции гемагглютинации
(далее - РГА) микроскопическим методом путем добавления 50 мкл 1%-й
суспензии отмытых эритроцитов кур к 50 мкл последовательных
двукратных разведений вируссодержащего материала на ФБР. Результаты
РГА учитывают после 30-минутного оседания эритроцитов в лунках
панелей при комнатной температуре.
При отсутствии агглютинации эритроцитов необходимо провести 3
дополнительных пассажа путем заражения эмбрионов смесью
амниотической и аллантоисной жидкостей от предыдущего пассажа. В
случае отрицательных результатов РГА после 3 пассажей исследование
материалов прекращают.
20. Выделение вирусов гриппа в клеточной культуре МДСК.
Флаконы с монослоем клеток дважды отмывают средой выделения
(ДМЕМ без сыворотки). После отмывки в каждый флакон вносят по 0,9 мл
среды выделения (далее - СВ).
Материалы от больных вносят по 0,2 мл в 2 флакона с культурой
клеток, в контрольные культуры добавляют по 0,2 мл СВ и проводят
адсорбцию при 37°С в течение 1 ч, после чего в культуры добавляют по
1,5 мл поддерживающей среды (ДМЕМ с 1% эмбриональной сыворотки) и
помещают в термостат при 33°С. Флаконы инкубируют в термостате,
ежедневно контролируя состояние монослоя.
При отсутствии выраженного цитопатического действия (далее -
ЦПД) пробы выдерживают при 33°С вплоть до 7 суток. Периодически
через 2-3 дня, начиная с 48 ч после заражения, размножение вирусов
контролируют в реакции гемагглютинации. С этой целью из каждого
флакона отбирают по 25 мкл культуральной жидкости (далее - КЖ),
идентичные пробы (от каждого пациента) объединяют, после чего
титруют на ФБР (рН 7,2-7,4), начиная с неразведенной КЖ, до
разведения 1:32 (в объеме 50 мкл). К полученным разведениям КЖ
добавляют по 50 мкл трижды отмытой физиологическим раствором 0,75%-й
взвеси эритроцитов человека 0 (1) группы крови (наиболее
чувствительная система регистрации гемагглютининов) или 1%-й взвеси
эритроцитов кур. При отрицательном результате необходимо разрушить
клетки замораживанием-оттаиванием, подготовить объединенные пулы КЖ
(из 2 флаконов от каждого пациента) и провести последующий пассаж в
2 флаконах с монослоем клеток МДСК с регистрацией репродукции по ЦПД
и в РГА.
Накопление вируса.
Вируссодержащую культуральную жидкость из одного из двух
параллельных флаконов с развившимся ЦПД или с появившимися
гемагглютининами используют для заражения матраса (емкостью 50 мл) с
монослоем клеток МДСК для дальнейшего накопления вируса. Во второй
флакон добавляют стабилизатор глицерин до конечной концентрации
0,5%. Изолят хранят при -30°С.
Все выделенные вирусы гриппа и нетипируемые гемагглютинирующие
агенты для последующего изучения их антигенной принадлежности
необходимо пересылать с соблюдением холодового режима в Национальный
центр гриппа (далее - НЦГ), известив получателя по телефону
206-52-66. При отправлении новых, нетипируемых или необычных вирусов
гриппа вместе с вирусами высылаются парные сыворотки от больных, от
которых получены эти изоляты, а также остатки материала, полученного
непосредственно от больного человека, для реизоляции вируса.
Вирусы, выделенные из фекалий, в НЦГ не направлять.
По окончании работы с изолятом вируса вирусологические
лаборатории центров гигиены и эпидемиологии, а также
лечебно-профилактических учреждений обязаны уничтожить
вируссодержащий материал с составлением акта.
Идентификацию вирусов гриппа проводят в РТГА согласно
инструкции, прилагаемой к набору гриппозных диагностикумов для РТГА.
21. Выделение и идентификация других возбудителей ОРВИ.
Изоляцию аденовирусов, парагриппозных вирусов, РС-вируса,
коронавирусов, вирусов герпеса и других проводят на клеточных
культурах ПЭЧ, ЛЭЧ и Нер2. Наиболее чувствительной к различным
вирусам является клеточная культура ПЭЧ. В чувствительные культуры
вносят по 0,2 мл материала от больного. Через 30-60 мин адсорбции
вируса на клетках в культуры вносят по 0,8 мл поддерживающей среды
"Игла" с антибиотиками (100 ЕД/мл пенициллина, 100 мкг/мл
стрептомицина) и с 2%-й инактивированной фетальной сыворотки.
Зараженные культуры инкубируют при температуре 36°С до появления в
них проявлений цитопатогенного действия.
Индикацию парагриппозных вирусов проводят по ЦПД и гемадсорбции
с 0,4%-й взвесью эритроцитов морской свинки (20 мин при комнатной
температуре), а остальных вирусов - по характерному цитопатогенному
действию.
Если при первичном заражении вирус не был выявлен ни в одном из
тестов, материалы дополнительно пассируют еще 2 раза в тех же
условиях.
Идентификацию вирусов ОРВИ проводят в чувствительных тканевых
культурах с помощью реакции нейтрализации со специфическими
иммунными сыворотками. Вируссодержащую культуральную жидкость в дозе
100 (тканево-цитопатическая доза (далее - ТЦД) - 50/0,2 мл) в объеме
0,2 мл смешивают с 0,2 мл каждой из типоспецифических/иммунных
сывороток, взятых в разведении 1:20. Смесь вируса и сыворотки
выдерживают 2 часа при комнатной температуре, после чего по 0,2 мл
каждой смеси вносят в 2 пробирки с монослоем чувствительных клеток,
затем в пробирки добавляют по 0,8 мл поддерживающей среды.
Инфицированные и контрольные культуры клеток инкубируют при
температуре 36°С. Параллельно типоспецифические сыворотки
контролируют в отношении их активности к типовым эталонным штaммaм.
Учет реакции проводят по ингибиции цитопатогенного действия для
аденовирусов, респираторно-синцитиального вируса (далее - РС),
простого герпеса, гемадсорбции - для парагриппозных вирусов, в день,
когда типируемый вирус вызвал выраженное ЦПД клеток в контрольных
культурах без сыворотки (при отсутствии дегенерации в контрольных
посевах неинфицированных клеток и в контролях диагностических
сывороток), в то время как эталонные штаммы полностью нейтрализованы
типоспецифическими сыворотками. Тип выделенного штамма определяют по
сыворотке, которая полностью предохранила клетки от дегенерации.
Глава 4. Предосторожности в работе с клиническим материалом
22. В целях соблюдения правил безопасности всю работу с
инфекционным материалом проводят в масках и резиновых перчатках в
стерильных боксах, оснащенных ультрафиолетом.
23. Не допускается пипетирование ртом.
24. Отработанную посуду и материалы обеззараживают
автоклавированием, рабочие поверхности, полы обрабатывают 3%-м
раствором хлорамина или другими эффективными дезинфектантами.
25. По окончании и перед началом работы проводят облучение
бокса ультрафиолетом.
УТВЕРЖДЕНО
Постановление Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
01.11.2000 № 48
ИНСТРУКЦИЯ
по клиническим особенностям и лечению гриппа и
острых респираторных инфекций у детей
Глава 1. Общие положения
1. Острые респираторные инфекции (далее - ОРИ) - это
полиоэтиологичная группа инфекционных заболеваний, которые
наблюдаются чаще всего в детском возрасте и сопровождаются
воспалением дыхательных путей. Этиологическими факторами ОРИ могут
быть вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы,
респираторно-синцитиальные вирусы, реовирусы, коронавирусы,
энтеровирусы, а также микоплазмы, хламидии и самые разнообразные
микроорганизмы.
2. ОРИ характеризуются лихорадкой, симптомами интоксикации,
выраженными в той или иной степени, и воспалением слизистых оболочек
дыхательных путей.
Глава 2. Клинические проявления гриппа и ОРИ
3. Для гриппа характерно эпидемическое и пандемическое
распространение заболеваний в зимний период времени. В клинической
картине болезни преобладают симптомы интоксикации. Заболевание
начинается остро с высокой температуры, которая в течение первых
суток достигает 39-40°, появляется сильная головная боль в области
лба, глазных яблок, а также боли в мышцах и костях. Обращает на себя
внимание развившаяся одутловатость лица, гиперемия конъюнктив и
склер, цианотичность слизистых оболочек. При осмотре зева выявляется
зернистость слизистой оболочки мягкого неба и язычка (так называемый
симптом Морозкина). Со 2-3-го дня заболевания присоединяются
катаральные явления в виде сухого мучительного кашля по типу
трахеобронхита с отхождением небольшого количества стекловидной
мокроты, а также слизистые, необильные выделения из носа. Лихорадка
при неосложненном гриппе продолжается в течение 1-3 дней,
максимально до 5 дней, иногда может носить двухволновый характер.
Кашель может сохраняться в течение 7-10 дней.
У некоторых детей грипп может сопровождаться потерей сознания
(3-5%), судорожным синдромом на фоне гипертермии (1-2%),
менингеальными симптомами (2-3%) и геморрагическими проявлениями в
виде носового кровотечения или геморрагической сыпи на кожных
покровах (5-8%). Такое необычное течение гриппа чаще всего
наблюдается вследствие циркуляции новых штаммов вируса гриппа с
измененной структурой поверхностных антигенов вируса.
После перенесенного заболевания наблюдается астенизация и может
происходить активизация хронических инфекций, в том числе и
туберкулеза легких.
4. Современная классификация гриппа у детей представлена в
приложении.
5. Для парагриппа характерно постепенное развитие заболевания с
появлением катаральных явлений и прежде всего слизистых выделений из
носа. Симптомы интоксикации небольшие, самочувствие детей нарушается
незначительно, и дети чаще всего посещают детский коллектив. В
клинической картине болезни наблюдается упорный сухой кашель,
насморк, заложенность носа и изменение тембра голоса. Вирус
парагриппа обладает преимущественным тропизмом к эпителию гортани, и
поэтому ведущим в клинической картине является наличие охриплости
голоса, что может сопровождаться развитием стенозирующего
ларинготрахеита, приводящего к дыхательной недостаточности.
Заболевание продолжается в течение 8-10 дней, сопровождаясь
небольшой лихорадочной реакцией.
6. При аденовирусной инфекции, вызываемой ДНК-содержащим
вирусом, поражаются различные отделы дыхательных путей или, реже,
желудочно-кишечного тракта. Наиболее типичное течение аденовирусной
инфекции у детей сопровождается одно- и двусторонним катаральным,
фолликулярным или пленчатым конъюнктивитом, гранулематозным
фарингитом, лихорадкой и увеличением подчелюстных и заднешейных
лимфатических узлов. Пленчатый конъюнктивит - визитная карточка
аденовирусной инфекции. Выделяют следующие клинические формы
аденовирусной инфекции в зависимости от преимущественного поражения
того или другого отдела дыхательных путей или желудочно-кишечного
тракта:
1) катар верхних дыхательных путей;
2) пневмонии;
3) фарингоконъюнктивальная лихорадка;
4) тонзиллофарингит;
5) изолированный фолликулярный конъюнктивит;
6) эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит;
7) мезаденит аденовирусной этиологии;
8) кишечная форма;
9) коклюшеподобный синдром.
У детей раннего возраста довольно часто (p 50%) *) наблюдается
развитие вирусно-бактериальной пневмонии.
В клинической картине болезни ведущим является преобладание
экссудативного компонента над общими симптомами интоксикации, хотя
может наблюдаться и высокая температура. У некоторых больных
наблюдается увеличение печени и селезенки.
___________________________________
*) p - буква обозначается приблизительно.
7. Для респираторно-синцитиальной инфекции, которая наблюдается
исключительно у детей до трех лет, характерно преимущественно
поражение верхних и нижних дыхательных путей с развитием ринита,
бронхита. В клинической картине болезни преобладает синдром
поражения нижних дыхательных путей на фоне небольших слизистых
выделений из носа с развитием клинической картины бронхиолита
(одышка с затрудненным выдохом, упорный кашель, дыхательная
недостаточность, влажные крепитирующие хрипы). Лихорадка может
отсутствовать или быть умеренной. У детей до года заболевание
протекает тяжело и может сопровождаться развитием бронхитов,
бронхиолитов, пневмоний с симптомами дыхательной недостаточности и
нередко с обструктивным синдромом с нарушением бронхиальной
проходимости. При появлении бронхообструкции кашель становится
приступообразным, мучительным и нарастает одышка экспираторного
характера. При обследовании детей обнаруживается вздутие грудной
стенки с тимпаническим или коробочным оттенком при перкуссии с
ослабленным дыханием на фоне сухих и влажных хрипов. Важными
диагностическими симптомами обструкции являются наличие у ребенка
одышки и шумного, свистящего дыхания. Может также наблюдаться
увеличение печени и селезенки.
8. При риновирусной инфекции наблюдается преимущественное
поражение слизистой оболочки носа с обильными серозными выделениями
из носа и чиханием. Заболевание протекает чаще всего на фоне
нормальной или субфебрильной температуры со слабо выраженными
симптомами интоксикации. Может встречаться у детей в любом возрасте.
Продолжительность болезни не более 5-7 дней.
9. Для реовирусной инфекции характерно наличие обычного катара
верхних дыхательных путей с небольшим нарушением общего состояния
ребенка и с присоединением дисфункции кишечника. Обращает на себя
внимание гиперемия лица, инъекция сосудов склер, конъюнктивит,
гиперемия миндалин и задней стенки глотки. Могут быть увеличены
шейные лимфатические узлы, печень и селезенка. Заболевание протекает
в течение 8-10 дней и заканчивается благополучно.
10. При энтеровирусной инфекции, вызываемой вирусами ЕСНО и
Коксаки, может наблюдаться респираторная или катаральная форма
болезни, а также малая болезнь или летний грипп. Заболевание
начинается с высокой температуры, головной боли и мышечных болей.
Клинически начало болезни похоже на грипп, и так как энтеровирусные
инфекции, в основном, встречаются летом, то такие случаи заболеваний
без вирусологического обследования описывали раньше как летний
грипп. В клинической картине болезни преобладают сухой кашель и
насморк с умеренными серозно-слизистыми выделениями. При осмотре
зева выявляются гиперемия и зернистость слизистой оболочки.
Температурная реакция наблюдается в течение 3-4 дней, а катаральные
явления исчезают через 5-7 дней. Для этой формы болезни характерно
наличие других симптомов, свойственных энтеровирусным инфекциям
(миалгии, экзантемы, серозные менингиты и т.д.). При энтеровирусной
инфекции может наблюдаться также герпангина, когда на умеренно
гиперемированных небных дужках, реже миндалинах, язычке появляются
пузырьки, окруженные красным венчиком, оставляющие после себя эрозии
с сероватым налетом.
11. Для микоплазменной инфекции, вызываемой микоплазмой
пневмонии, характерно подострое начало заболевания с умеренной
температурой, болями в области живота, головной болью, иногда
рвотой. Одновременно появляются маловыраженные катаральные явления в
виде кашля, насморка, инъекции сосудов склер. Возможны нарушение
сна, потливость, боли в глазных яблоках, иногда боли в животе,
тошнота, рвота, некоторое увеличение печени, лимфоаденопатия. При
обследовании больных обнаруживается, что слизистая оболочка зева
умеренно гиперемирована с усилением сосудистого рисунка и
увеличением фолликулов. Микоплазменная инфекция проявляется в виде
пневмонии, которая может быть в виде очаговой или долевой и
возникает чаще на 3-5-й день болезни. Пневмония при микоплазменной
инфекции протекает длительно (2-3 недели) с отсутствием эффекта от
лечения пенициллином.
Температура и симптомы интоксикации могут наблюдаться в течение
нескольких дней, но микоплазменной инфекции свойственно затяжное
течение болезни, особенно при наслоении вторичной инфекции.
12. ОРИ бактериальной этиологии могут быть вызваны
менингококками, стрептококками, палочкой Афанасьева-Пфейффера,
пневмококками и др.
13. Менингококковый назофарингит характеризуется умеренной
головной болью, субфебрильной температурой и заложенностью носа без
обильных выделений из него. Больных беспокоят умеренные боли при
глотании, неприятные ощущения в зеве в виде першения и царапания в
области задней стенки глотки.
При осмотре зева отмечаются выраженная гиперемия и зернистость
задней стенки глотки с увеличением фолликулов и наложения
слизисто-гнойного характера, спускающиеся из задних отделов носа на
слизистую носоглотки. Следует учитывать, что спустя несколько дней
от начала заболевания могут появиться признаки генерализованной
менингококковой инфекции. Это ведущая клиническая форма
менингококковой инфекции. При менингококковом назофарингите не
бывает ларингитов, трахеитов, бронхитов.
14. Стрептококковый фарингит вызывается бэта-гемолитическим
стрептококком группы А и характеризуется яркой гиперемией зева,
захватывающей заднюю стенку глотки, мягкого неба, язык, миндалины.
Характерно наличие отграниченной гиперемии в зеве, доходящей до
твердого неба. На гиперемированной и отечной задней стенке глотки
могут быть единичные мелкие кровоизлияния. Иногда стрептококковый
фарингит сочетается с умеренно выраженным ринитом, реже ларингитом,
ангинами, скарлатиной.
15. Гемофильная инфекция (Hаemophilus influenzae тип В) может
вызывать поражение надгортанника (эпиглотит), что довольно часто
приводит к полной обструкции дыхательных путей. У ребенка в течение
нескольких часов возникает острое нарушение дыхания, которое быстро
прогрессирует. Появляется слюнотечение, лихорадка, интоксикация и
затрудненный вдох. Шея у детей разогнута, а челюсть выдвинута
вперед. Эпиглотит чаще возникает у детей в возрасте 3-6 лет, но
может быть и у детей младше 2 лет, когда трудно провести
дифференциальную диагностику со стенозирующим ларинготрахеитом.
Могут быть и другие клинические проявления гемофильной инфекции в
виде менингита, среднего отита, остеомиелита, пневмонии.
При эпиглотите показана назотрахеальная интубация, а при
невозможности показана трахеотомия.
Глава 3. Осложнения при гриппе и ОРИ у детей
16. Осложнения при гриппе и ОРИ у детей бывают самые
разнообразные и могут вызываться как самими вирусами, обладающими
тропизмом к эпителию дыхательных путей, так и активизировавшейся
вторичной микрофлорой.
17. Наиболее тяжелые, приводящие к смерти больных, осложнения
наблюдаются при гриппе следующие.
1) Стенозирующий ларинготрахеит является самым опасным
осложнением ОРИ, которое может вызываться вирусами парагриппа (у
половины больных), гриппа, аденовирусами,
респираторно-синцитиальными, а иногда и энтеровирусами.
Осложнение чаще всего возникает ночью, когда ребенок
просыпается от грубого лающего кашля и начинает задыхаться, а голос
становится сиплым. По степени выраженности клинических проявлений
стенозирующий ларинготрахеобронхит бывает:
I степени (стадия компенсации) - лающий кашель, шумное,
учащенное дыхание, которое усиливается при плаче и беспокойстве, и
осиплость голоса. Признаков дыхательной недостаточности нет, даже
при беспокойстве ребенка.
II степени (стадия неполной компенсации) - присоединяется
втяжение податливых мест грудной клетки (подложечной области,
яремной ямки, надключичных пространств), появляется стойкая
бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, дыхание
шумное, учащенное, тахикардия, дети беспокойны, одышка носит
инспираторный характер.
III степени (стадия декомпенсации) - резкое беспокойство
ребенка, бледность, стойкий цианоз губ, конечностей, западение
податливых мест грудной клетки, в том числе и нижнего края грудины,
напряжение кивательных мышц, потливость. Пульс частый, слабого
наполнения, с выпадением пульсовой волны на вдохе. Слабый
непродуктивный кашель, одышка смешанного характера.
IV степени (стадия терминальная) - поверхностное дыхание,
цианоз сменяется выраженной бледностью, непроизвольная дефекация и
мочеиспускание, тахикардия сменяется брадикардией, нарушение ритма
дыхания с апноэ и периодическими глубокими вдохами, конечности
холодные. Смерть наступает от асфиксии.
Летальность при стенозирующих ларинготрахеобронхитах при
запоздалом оказании медицинской помощи может достигать 3-5%,
особенно при развитии гнойно-некротического ларинготрахеобронхита.
2) Пневмонии как вирусной, так и вирусно-бактериальной
этиологии с различным поражением легочной ткани, но чаще всего в
виде очаговых пневмоний. В последние годы начали чаще встречаться
тяжелые деструктивные пневмонии, вызываемые
антибиотико-резистентными стафилококками.
3) Острые синуситы с преимущественным поражением гайморовых
пазух.
4) Поражение внутреннего уха, иногда с мастоидитом.
5) Отек легких при гриппе также может наблюдаться при
геморрагическом синдроме, который бывает при определенных серотипах
вируса гриппа.
6) Поражение нервной системы в виде энцефалита,
менингоэнцефалита, серозного менингита, полирадикулоневрита.
Неврологические осложнения при гриппе необходимо отличать от
кратковременных реакций со стороны нервной системы в виде
энцефалитического, менингеального и судорожного синдромов. Их
продолжительность в течение 1-2 суток.
7) Синдром Рея наблюдается при лечении больных гриппом
ацетилсалициловой кислотой с развитием токсической энцефалопатии и
увеличением печени вследствие жировой дегенерации и повышением
активности аланинаминотрансферазы (далее - АлАТ). Это осложнение
наблюдается обычно при гриппе А.
8) Синдром Гассера или гемолитико-уремический синдром (острый
гемолиз с тромбоцитопенией и почечной недостаточностью).
9) Синдром Уотерхауса-Фридериксена в виде острой
надпочечниковой недостаточностью при наличии геморрагического
синдрома у больных гриппом с кровоизлияниями в надпочечники. В этих
случаях у больных развивается шок с падением давления, нарушением
микроциркуляции.
10) Редко, но наблюдается очаговый или диффузный миокардит при
токсических формах гриппа. Наблюдается глухость сердечных тонов,
падение артериального давления (далее - А/Д), а на
электрокардиограмме (далее - ЭКГ) - снижение сократительной функции
миокарда.
11) Синдром Киша характеризуется выраженной тахикардией, когда
частота сердечных сокращений достигает 200 и более. При этом
продолжительность диастолы значительно сокращается, что приводит к
снижению сердечного выброса и коронарного кровотока с развитием
острой коронарной недостаточности.
Глава 4. Дифференциальная диагностика гриппа и ОРИ
18. ОРИ характеризуются лихорадкой, симптомами интоксикации,
выраженными в той или иной степени, и воспалением слизистых оболочек
дыхательных путей.
19. При клиническом обследовании детей с ОРИ необходимо
обращать внимание на следующее:
1) продолжительность и выраженность лихорадки;
2) наличие одышки (у детей до 2 месяцев - более 60 дыханий в
минуту; от 2 до 12 месяцев - более 50 дыханий; от 12 месяцев и до 5
лет - более 40 дыханий и старше 5 лет - более 25-30 дыханий);
3) синдром втяжения податливых мест грудной клетки и стридора;
4) ребенок не может пить;
5) степень нарушения сознания и наличие трудностей при
пробуждении;
6) наличие астмоидного или свистящего дыхания;
7) присоединение геморрагического синдрома, судорог,
менингеальных симптомов;
8) состояние ребенка ухудшается на фоне проводимого лечения.
При обследовании больных с острым респираторным синдромом
необходимо определить преимущественное поражение того или иного
отдела дыхательных путей, а также обращать внимание на состояние
слизистых оболочек глаз.
20. Наличие высокой лихорадки при гриппе заставляет проводить
дифференциальную диагностику с довольно большим числом инфекционных
заболеваний вирусной и бактериальной этиологии. Однако всегда нужно
помнить, что температурная реакция при неосложненном гриппе не
бывает больше 5 дней. Поэтому при сохранении высокой температуры
свыше недели необходимо проводить рентгенологическое обследование
больных для исключения пневмонии или поражения придаточных пазух
носа. При исключении последних необходимо проводить дифференциальную
диагностику с тифопаратифозными заболеваниями, малярией (редко, но
может встречаться в нашей стране), милиарным туберкулезом, сепсисом,
лептоспирозом, лихорадкой Денге, легионеллезом, орнитозом,
туляремией, иерсиниозом, хламидиозной пневмонией.
21. Определенные трудности возникают в дифференциальной
диагностике ОРИ от кори в катаральном периоде. Наличие температуры,
поражение слизистых оболочек глаз, верхних дыхательных путей
свойственны обоим инфекционным заболеваниям. Однако при кори
наблюдается блефарит с выраженной светобоязнью вплоть до
блефароспазма на фоне конъюнктивита и склерита, а на слизистой
оболочке полости рта напротив коренных зубов с первых дней болезни
обнаруживаются пятна Бельского-Филатова-Коплика, которые
патогномоничны для кори. Появление на 4-5-й день от начала
заболевания сыпи на лице позволяет окончательно отвергнуть диагноз
острого респираторного заболевания (далее - ОРЗ).
22. Наибольшие трудности возникают в дифференциальной
диагностике ОРИ с катаральным периодом коклюша. Общее состояние
больных коклюшем в начальном периоде характеризуется наличием кашля
без повышения температуры, ринита, конъюнктивита, фарингита и
ларингита. Кашель у этих больных постепенно нарастает, приобретая
упорный приступообразный характер, переходя в течение 2-3 недель в
характерный кашель для коклюша, сопровождаясь репризами. Большим
подспорьем в дифференциальной диагностике может служить исследование
общего анализа крови: при коклюше - выраженный лейкоцитоз с
лимфоцитозом, а при большинстве ОРИ - лейкопения, но тоже с
лимфоцитозом.
23. Аденовирусную инфекцию приходится дифференцировать с
ангинами различной этиологии. К этому приходится прибегать в тех
случаях, когда при аденовирусной инфекции наблюдается образование
белесоватого налета на миндалинах. В дифференциальной диагностике
помогает отсутствие катаральных проявлений при ангинах, а также
наличие лейкоцитоза с нейтрофилезом и увеличением скорости оседания
эритроцитов (далее - СОЭ).
24. Начальный период инфекционного мононуклеоза имеет
определенное сходство с ОРИ, особенно с аденовирусной инфекцией. В
плане дифференциальной диагностики необходимо учитывать отсутствие
при инфекционном мононуклеозе кашля, ринита, наличие выраженной
заложенности носа, системное увеличение всех групп лимфатических
узлов, значительное увеличение печени и селезенки с характерными
гематологическими сдвигами.
25. ОРИ аденовирусной и энтеровирусной этиологии могут иметь
сходство с иерсиниозом, обусловленное наличием диареи при этих
заболеваниях. Однако в отличие от иерсиниоза при аденовирусной
инфекции наблюдается одновременно респираторный синдром, а при
энтеровирусной инфекции диарея сочетается с серозным менингитом,
синдромом эпидемической миалгии или плевродинии.
26. Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит приходится
дифференцировать с дифтерией гортани, эпиглотитом при гемофильной
инфекции, бронхиальной астмой, инородным телом дыхательных путей,
заглоточным абсцессом, новообразованиями гортани, склеромой,
осложнениями кори и герпетической инфекцией в виде стеноза гортани.
Наиболее сложно и ответственно проведение дифференциальной
диагностики между стенозами вирусной этиологии и дифтерией гортани.
Следует иметь в виду, что дифтерия гортани редко бывает
изолированной, а чаще всего сочетается с дифтерией ротоглотки.
Для дифтерийного крупа характерна стадийность в виде трех
стадий:
1) катаральной, которая продолжается 2-3 дня;
2) стенотической (1-3 суток), когда в акте дыхания участвует
вспомогательная мускулатура, голос осиплый и может развиться афония;
3) асфиктической, которая может продолжаться в течение
нескольких часов и клинически проявляться синей и белой асфиксией.
Дифтерийный круп, как правило, сухой, т.е. отсутствуют
слизистые выделения из носа и нет мокроты. При вирусных
ларинготрахеобронхитах круп довольно часто начинается со стеноза
гортани, хотя и возможно развитие на фоне ОРИ.
В случаях, трудных для дифференциальной диагностики, необходимо
проводить прямую ларингоскопию, когда при дифтерии гортани
обнаруживают налеты на голосовых связках.
Глава 5. Лечение гриппа и ОРИ
27. Лечение больных гриппом и ОРИ в основном должно проводиться
в домашних условиях. Показаниями для стационарного лечения являются
следующие клинические ситуации:
1) дети до одного года;
2) больные с тяжелым и гипертоксическим течением гриппа и ОРИ;
3) больные с развитием геморрагического, судорожного,
гипертермического, энцефалитического, менингеального обструктивного
синдромов;
4) больные, страдающие хроническими заболеваниями:
бронхолегочной патологией, болезнями сердца с наличием
гемодинамических нарушений, сахарным диабетом, почечной патологией с
аутоиммунным характером процесса, заболеваниями крови - и получающие
иммуносупрессивную терапию;
5) при развитии осложнений в виде стенозирующего
ларинготрахеита, пневмонии, энцефалита, менингоэнцефалита, отека
легких, кардита;
6) первые больные из закрытых коллективов с
противоэпидемическими целями.
28. В домашних условиях можно лечить детей с легкими и
среднетяжелыми формами болезни с соблюдением больными постельного
режима до 2-го дня нормальной температуры. Дети, болеющие на дому,
посещаются врачом каждые 2 дня лечения. Ребенка необходимо
изолировать в отдельную комнату для предохранения родственников от
заражения, а больного ребенка - от суперинфицирования. Ежедневно
должна проводиться влажная уборка помещения (2-3 раза),
проветривание, кипячение посуды и т.д. Больным детям показано
обильное питье в виде разнообразных соков, клюквенного или
брусничного морса, щелочных минеральных, дегазированных вод,
горячего чая с лимоном, малиновым вареньем, отваров трав, шиповника
и т.д.
Для кормления больных готовить молочно-растительную пищу и шире
использовать фрукты и овощи в питании больных.
29. Лечение гриппа и ОРИ может быть этиотропным и
симптоматическим.
30. Для этиотропного лечения можно использовать лейкоцитарный
интерферон, донорский противогриппозный иммуноглобулин, рибавирин
(виразол), ремантадин, дезоксирибонуклеазу. Использование этих
препаратов должно основываться на предполагаемой этиологии
заболевания, а лучше - подтвержденной экспресс-методами диагностики.
Для этиотропного лечения гриппа можно использовать интерферон,
ремантадин, противогриппозный иммуноглобулин.
Лейкоцитарный интерферон назначается по 5 капель в обе половины
носа каждые 2 ч в течение первых 2-3 суток заболевания всем детям,
включая новорожденных. Детям старше 7 лет можно назначать
ремантадин, который эффективен в отношении вирусов гриппа А,
парагриппа, краснухи и назначается в суточной дозе детям от 7 до 10
лет по 50 мг 2 раза в сутки и старше по 50 мг три раза в сутки. В
исключительных случаях ремантадин можно назначать и детям от 3 до 7
лет по 4,5 мг/кг массы в 2 приема. Лечение ремантадином нужно
проводить в течение первых 3 дней от начала заболевания, так как
применение его в более поздние сроки не дает эффекта.
Противогриппозный иммуноглобулин применяется в дозе 0,15-0,2 мл/кг
массы в сутки, т.е. детям в возрасте до года - 1,5 мл, 1-2 лет - 2
мл, 3-7 лет - 3 мл, старше 7 лет - 4-5 мл. Его действие наиболее
эффективно в ранние сроки (1-2 дня) заболевания и обычно вводят его
1-2 раза.
Для лечения бронхиолитов и пневмоний, вызванных
респираторно-синцитиальными вирусами, у новорожденных и детей
младшего возраста, а также при гриппе А и В и аденовирусной инфекции
можно использовать рибавирин (виразол) в ингаляциях (концентрация в
растворе 20 мг/мл) или внутрь в капсулах или сиропе в дозе 10 мг/кг
в сутки на 3-4 приема. Лечение рибавирином должно быть начато до
лабораторного подтверждения диагноза инфекции. Наибольший эффект
достигается при назначении лечения в первые 3 дня болезни. Режим
проведения ингаляций может быть различным: круглосуточно, по 12-18
ч, по 4 ч 3 раза в день в течение 3-7 дней.
При аденовирусной инфекции в качестве этиотропного препарата
можно использовать дезоксирибонуклеазу. Препарат выпускается в виде
порошка во флаконах по 10-25 мг и разводится физиологическим
раствором до концентрации 1-2 мг препарата в 1 мл. В разведенном
состоянии препарат годен к употреблению не более 12 ч. Можно
закапывать в нос (5-10 капель каждые 2 ч) или в глаза (по 2 капли).
Курс лечения - 2-3 дня подряд.
В стационарных условиях дезоксирибонуклеазу рекомендуется
применять в виде ингаляций (15 мг на ингаляцию) 4-6 раз в день, а
также можно вводить внутримышечно через каждые 6 ч в течение 4-5
суток. Разовые дозы дезоксирибонуклеазы детям в возрасте до 6
месяцев - 3 мг; 7 месяцев - 1 год - 5 мг; 2 года - 8 мг; 3-4 года -
10 мг; 5-6 лет - 14 мг; 7-9 лет - 15 мг и старше 9 лет - 20 мг.
При аденовирусных кератоконъюнктивитах и кератитах
дезоксирибонуклеаза вводится под конъюнктиву глаз.
31. Лечение больных детей с ОРИ на дому должно быть комплексным
и программа лечения предусматривает следующие назначения:
1) интерферон интраназально или дезоксирибонуклеаза - при
подозрении на аденовирусную инфекцию;
2) детский антигриппин, состоящий из анальгина, димедрола,
рутина, аскорбиновой кислоты и молочнокислого кальция, или
парацетамол - в разовой дозе 7-10 мг/кг массы, свечи "Цефекон";
3) отвлекающая терапия в виде горчичных обертываний, горячих
ножных ванн и т.д.;
4) при затрудненном дыхании - через нос: санорин, галазолин
0,05%-й, детский нафтизин, 2%-й раствор протаргола, 15%-й раствор
сульфацила натрия или солевой раствор (2 чайные ложки соли на стакан
воды) по 5 капель в обе половины носа 4-6 раз в день;
5) полоскание зева отваром ромашки, шалфея, эвкалипта,
календулы или применение настоек вышеуказанных трав и растений по 30
капель на полстакана воды и использование других оральных
антисептиков;
6) отхаркивающие микстуры для разжижения мокроты в виде отвара
алтейного корня с добавлением грудного сбора, натрия бензойнокислого
и натрия гидрокарбоната; корень солодки, мукалтин, а также грудные
сборы трав (листья мать-и-мачехи, шалфея, корень солодки и др.);
7) при сухом упорном и болезненном кашле назначается
бромгексин, бронхолитин, тусупрекс, солутан;
8) поливитамины (А, Е, аскорбиновая кислота, рутин, группы В).
32. При ОРИ детям до 7 лет нежелательно назначать аспирин, так
как он может, особенно при гриппе В, вызвать синдром Рея и может
привести или усилить геморрагический синдром. При кашле следует
ограничивать назначение кодеина и термопсиса, а также других
средств, подавляющих кашлевой рефлекс.
33. Лечение в условиях стационара предусматривает назначение
этиотропных препаратов в виде ингаляций (наиболее эффективно) или
парентерально. Антибиотикотерапия проводится с первых дней
заболевания только детям грудного и раннего возраста при тяжелых
формах заболевания и наличии факторов риска. Безусловными
показаниями для антибиотикотерапии являются ранние осложнения и
тяжелые синдромы, а также микстинфекция с активизацией бактериальной
флоры. Из антибиотиков лучше всего использовать полусинтетические
пенициллины и предпочтительнее ампиокс, оксациллин, а также
химиопрепараты в виде детского бисептола и его аналогов. Бисептол
выпускается в виде сиропа и назначается в следующих дозах: детям в
возрасте от 6 недель до 5 месяцев - по 1/2 чайной ложки 2 раза в
день после еды, от 6 месяцев до 5 лет - по 1 чайной ложке 2 раза в
день и от 5 до 12 лет - по 2 чайных ложки 2 раза в день. При
отсутствии эффекта в течение 2-3 дней от применения стартовых
антибиотиков можно использовать цефалоспорины и аминогликозиды. При
выраженной интоксикации показано проведение дезинтоксикационной
терапии.
34. В условиях стационара необходимо проводить лечение ведущих
в клинической картине болезни патологических синдромов -
судорожного, гипертермического, нейротоксикоза и др.
35. Нейротоксикоз - синдром, характеризующийся отеком мозга,
гипертермией (чаще белой), судорогами, сердечной и нередко
дыхательной недостаточностью. При лечении нейротоксикоза должны
проводиться дегидратационные мероприятия, борьба с гипоксией и
ацидозом на фоне дезинтоксикационной терапии. Для инфузий
используется 20%-й раствор глюкозы в дозе 10-15 мл/кг с добавлением
необходимой дозы инсулина, кокарбоксилазы, строфантина, препаратов
калия, а также 10-20%-й раствор альбумина (10 мл/кг), а при наличии
геморрагического синдрома - свежезамороженной плазмы,
реополиглюкина, реоглюмана. Показано назначение преднизолона в
суточной дозе 2-3 мг/кг или дексазона в дозе 0,25-0,5 мг/кг
внутривенно или внутримышечно на 1-3 введения до ликвидации явлений
нейротоксикоза. Для снятия судорог и гипертермии предпочтение
необходимо отдавать гаммааминомасляной кислоте (далее - ГАМК) для
внутривенного введения в разовой дозе 50-70 мг/кг на 10-15 мл 10%-й
глюкозы и вводить медленно в течение 5-7 мин.
При выявлении метаболического ацидоза назначается 4%-й раствор
натрия гидрокарбоната в дозе 3-5 мл/кг (или расчетное количество
после определения кислотно-основного состояния) или трисамин в дозе
1-1,5 мл/кг в виде 3,6%-го раствора. Проводится коррекция
электролитных нарушений с особым акцентом на содержание калия и
кальция в крови. Лечение нейротоксикоза необходимо проводить на фоне
антибиотикотерапии.
36. Гипертермический синдром (температура выше 38,5°) может
быть в виде двух клинических форм, которые требуют различного
подхода к лечению.
При красной или розовой гипертермии, когда на фоне высокой
температуры наблюдается гиперемия кожи, а на ощупь кожные покровы
теплые и влажные, необходимо применять холод на магистральные
сосуды, область печени и обтирание холодной водой или 50%-м спиртом.
В тех случаях, когда на фоне высокой температуры возникает
чувство холода, кожные покровы бледно-цианотичные с мраморной
окраской, конечности холодные, наблюдается одышка, тахикардия, бред,
вплоть до судорожного синдрома, - то это бледная или белая
гипертермия. В этом случае необходимо согревание ребенка (обложить
теплыми грелками, ножные ванны), введение спазмолитических средств
(но-шпа, папаверин 1-2 мг/кг или дибазол 0,1 мг/кг). При выраженной
централизации кровообращения показано введение 50%-го анальгина в
сочетании с 2,5%-м раствором пипольфена в дозе 0,1-0,2 мл на год
жизни или диклофенака натрия (вольтарен) - 0,5-2 мг/кг массы тела.
37. Судорожный синдром чаще всего наблюдается при токсических
формах гриппа на высоте гипертермии. В этих случаях на первом этапе
показано назначение 0,5%-го раствора седуксена (реланиума) в разовой
дозе 0,05 мл/кг массы, но не более 10 мг (2 мл) внутримышечно или
внутривенно на фоне использования жаропонижающих препаратов
парентерально.
Можно также использовать ГАМК или 25%-й раствор сернокислой
магнезии в дозе 0,2 мл/кг массы тела (разовая доза) с 0,5%-м
раствором новокаина внутримышечно. Внутривенные введения 1%-го
раствора гексенала в дозе до 15 мг/кг массы дает быстрый клинический
эффект при судорогах. Гексенал можно вводить и через прямую кишку в
виде 10%-го раствора в дозе 4,5 мг/кг массы, но эффект от лечения
наблюдается позже. В связи с тем, что судорожный синдром бывает на
фоне отека мозга, то показано введение 20%-й глюкозы в дозе 5 мл/кг
массы и мочегонных препаратов (1 %-й лазикс в дозе 0,5-1 мг/кг массы
(разовая доза) и глюкокортикостероидов (преднизалон - 5 мг/кг,
дексазон - 1-2 мг/кг/сутки). При судорожном синдроме необходимо
углубленное обследование детей для своевременного выявления
гипокальциемии и гипогликемии с соответствующей их коррекцией.
38. Острый стенозирующий ларинготрахеит требует неотложной
помощи в домашних условиях и интенсивного лечения в стационаре. На
догоспитальном этапе иногда достаточно обеспечить доступ свежего
воздуха, что нередко вызывает ликвидацию компенсированного стеноза.
Необходимо открыть форточку, балконную дверь, расстегнуть у ребенка
воротник рубашки и т.д. В домашних условиях показаны проведение
комплекса отвлекающей терапии в виде горчичников на икроножные
мышцы, горчичных ванн для ног с температурой 37°, отхаркивающие
средства в виде теплого молока с 0,5 чайной ложки соды, молоко с
"Боржоми". Можно применять содовые ингаляции с теплым паром, а при
высокой температуре - физическое охлаждение и дача парацетамола
(7-10 мг/кг (разовая доза) и можно повторить через 3-4 ч при
сохранении температуры).
Врач скорой помощи в домашних условиях должен ввести
антигистаминные препараты и преднизолон в дозе 1-2 мг/кг массы
внутримышечно, при стенозе второй степени вводят дополнительно
0,5%-й раствор седуксена или 0,25-й% раствор дроперидола или ГАМК
для снятия возбуждения. При выраженном отечном компоненте вводят
лазикс внутримышечно или внутривенно и больного госпитализируют в
специализированный стационар.
В условиях стационара вводят преднизолон в дозе 2-3 мг/кг
внутривенно, назначают ингаляции с содой, 0,9%-ым хлоридом натрия,
ацетилцистеином, хемотрипсином, а также ингаляции кислорода с
настоями трав (эвкалипт, зверобой, ромашка, подорожник). Для снятия
явлений интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию. Должны
также применяться противоотечные смеси, состоящие из аскорбиновой
кислоты, раствора гидрокортизона, эфедрина и хемотрипсина, для
ингаляции. При стенозирующем ларинготрахеите III-IV степени
проводятся интубация и при необходимости перевод ребенка на
управляемое дыхание с санацией трахеобронхиального дерева. При всех
степенях стеноза необходимо назначать антибактериальную терапию. Это
особенно важно при подозрении на эпиглотит, когда антибиотиками
выбора для лечения являются ампициллин или левомицетин
парентерально. Лечение больных со стенозами любой степени
выраженности должно проводиться в условиях стационара под
биохимическим контролем кислотно-основного состояния (далее - КОС).
При отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 12-24 часов
показана ларингоскопия для уточнения причины стеноза.
39. Обструктивный синдром требует оказания немедленной
медицинской помощи. Наличие свистящего затрудненного дыхания следует
расценивать как тяжелое состояние ребенка. Особенно, если это
сопровождается респираторным дистрессом, когда у ребенка выявляются
затруднения при приеме пищи, питья или разговоре.
Стартовым препаратом для лечения больных с обструктивным
синдромом должен быть сальбутамол (бета-2-адренэргический препарат),
который лучше использовать в виде ингаляций в разовой дозе 0,15
мг/кг массы. При хорошем клиническом эффекте можно продолжить
ингаляции сальбутамола в прежней дозе каждые 3-4 ч. При
недостаточном клиническом эффекте (оценивать через 30 мин)
продолжить ингаляции через каждые 2 ч (всего 3 раза) и назначить
преднизолон внутрь или лучше в вену в разовой дозе 1-2 мг/кг массы.
Показаны также оксигенотерапия и назначение препаратов, разжижающих
мокроту (N-ацетицистеин, амброксол, бромгексин). При отсутствии
эффекта необходимо переходить на внутривенное введение эуфиллина в
дозе 5-7 мг/кг массы в течение 20 мин, а затем 0,5 мг/кг массы в час
с помощью дозатора в течение нескольких часов и даже суток. При
умеренной степени обструкции можно сальбутамол или эуфиллин давать
внутрь.
40. Борьба с отеком мозга должна проводиться в тех случаях,
когда имеются менингеальные симптомы или клинические проявления
нейротоксикоза. В этих случаях обычно бывает достаточно назначения
концентрированных растворов глюкозы (20%-го - по 10 мл/кг массы),
маннитола (по 0,5-1 г сухого вещества на кг массы) и лазикса в дозе
0,5-1 мг/кг массы.
41. Борьба с токсикозом и профилактика синдрома
диссеминированно-внутрисосудистого свертывания (далее - ДВС-синдром)
предусматривает проведение инфузионной терапии с назначением
глюкокортикоидов, ингибиторов протеолиза, кокарбоксилазы, трентала,
аскорбиновой кислоты, свежезамороженной плазмы крови.
42. При острой сердечно-сосудистой недостаточности показаны на
фоне инфузионной терапии (10%-я глюкоза, 5-10%-й альбумин,
реополиглюкин) назначение сердечных гликозидов (0,05%-й раствор
строфантина, 0,06%-й раствор коргликона) в соответствующих
дозировках, а также гормональная терапия и титрование допамина (5-10
мкг/кг/мин) до выведения больных из состояния коллапса. Необходимо
также использовать препараты, улучшающие обменные процессы в
миокарде (панангин, рибоксин, оротат калия, кокарбоксилаза).
43. Комплексное лечение гриппа и ОРИ должно предусматривать не
только этиотропное лечение, но и выделение ведущего патологического
синдрома с лечением фоновых и сопутствующих заболеваний.
Приложение к Инструкции по клиническим особенностям и лечению
гриппа и острых респираторных инфекций у детей 01.11.2000 № 48
Приложение
к Инструкции по клиническим
особенностям и лечению гриппа
и острых респираторных
инфекций у детей
01.11.2000 № 48
Современная классификация гриппа у детей
---------T----------------T---------T---------------------T--------
Этиология¦Критерий ¦Форма ¦Критерии оценки ¦Характер
¦диагностики ¦тяжести ¦тяжести ¦течения
¦ ¦ ¦ ¦
---------+----------------+---------+---------------------+--------
Грипп 1.Эпидемический Легкая Температура тела Гладкое,
А,В,С подъем степень нормальная или в без
заболеваемости (включая пределах 38,5°С; осложне-
стертые симптомы ний
и субкли- инфекционного
нические токсикоза слабо
формы) выражены или
отсутствуют
2. Выраженные С воз-
симптомы никнове-
интоксикации: нием
острое начало, вирусас-
озноб, головная социиро-
боль, мышечные ванных
боли при осложне-
слабовыраженных ний
катаральных (энцефа-
явлениях; лит,
нейротоксикоз, серозный
судорожный менин-
синдром, энцефа- гит,
литические невриты,
реакции
полира-
дикуло-
невриты
и дру-
гие)
3. Характерные Среднетя- Температура тела в С воз-
изменения со желая пределах 38,5-39,5°С; никнове-
стороны степень инфекционный нием
бронхолегочной токсикоз ярко бактери-
системы выражен: адинамия, альных
(бронхит, головная боль, осложне-
сегментарный мышечные боли, ний
отек легких, головокружение. (пневмо-
синдром крупа, Возможны круп, ния,
геморрагический сегментарный отек гнойно-
отек легких) легких, некроти-
абдоминальный ческий
синдром и другие ларинго-
трахеоб-
ронхит,
отит и
другие)
4. Положительные Тяжелая Температура тела
результаты степень 40-40,5°С.
иммунофлюресцен- Кратковременно:
ции (ИФ) и затемнение сознания,
иммуноферментно- бред, судороги,
го анализа (ИФА) галлюцинации, рвота
Гиперток- Гипертермический
сическая синдром; менинго-
энцефалитический
синдром; геморра-
гический синдром
|
