|
ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
21 января 1994 г. № 23
О СОСТОЯНИИ И ПЕРСПЕКТИВАХ РАЗВИТИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
ДЕТЯМ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ
Анализ состояния психического здоровья детского населения
Республики Беларусь выявляет стойкую тенденцию роста
нервно-психических, особенно пограничных расстройств, обусловленных
последствиями аварии на Чернобыльской АЭС. Причины роста числа детей
с отклонениями в состоянии психического здоровья разнообразны. Среди
них основные: нарастающее отрицательное влияние внешней среды,
вредные условия труда беременных женщин, внутриутробное
инфицирование. За последние три года (1990-1992 гг.) заболеваемость
психическими расстройствами увеличилась с 446,8 до 674,0 на 100000
детского населения. Увеличилось количество детей с
психоорганическими синдромами, полиморфными эпилептическими
пароксизмами, аутизмом и тяжелыми формами anorexid nevrosae,
нуждающихся в интенсивной терапии и психокоррекционной работе.
Увеличивается количество детей с неврозоподобными, невротическими и
диэнцефальными расстройствами, трудностями поведения (девиантное и
деликвентное), требующих медико-педагогической коррекции.
Исследованиями установлено, что более 70 процентов детей (особенно в
зонах жесткого контроля и среди переселенных) нуждаются в
амбулаторной психиатрической коррекции. В республике детские
психиатры составляют 0,05 процента от всех психиатров и наркологов,
следовательно, две трети детей не получают квалифицированной
психиатрической помощи.
Сельские врачебные участки находятся на значительном расстоянии
друг от друга. Активность обращения за помощью к детским психиатрам
нарушается из-за отдаленности сельских населенных пунктов от
районных центров. Многие пограничные и психосоматические заболевания
не выявляются или выявляются в поздние сроки, когда лечение
становится неэффективным. Но не во всех районных центрах имеются
детские психиатры, что усугубляет выявляемость психически больных
детей в сельской местности. В отдельных районах не только
отсутствуют должности детских психиатров, но на протяжении многих
лет не укомплектованы должности районных психиатров.
Для улучшения психического здоровья детского населения детям,
входящим в группу риска, должна оказываться психиатрическая помощь
силами многопрофильных бригад, в которые должны входить детские
психиатры, психотерапевты, психологи. Однако в настоящее время даже
областные психиатрические службы не укомплектованы должностями
детских психологов и психотерапевтов.
Согласно действующим штатным нормативам должность детского
врача-психиатра рассчитывается на 20 тыс.детей, проживающих в
городе, и на 50 тыс., проживающих в сельской местности. Опыт и
литературные данные показывают, что детский участковый психиатр
может активно наблюдать 300-350 больных. Поэтому дальнейшее
наращивание абсолютного числа детей без расширения амбулаторной
службы нецелесообразно. В то же время ни в одной области, кроме
г.Минска, не открыты отделения (койки) для лечения детей с
пограничными состояниями. Требует своего решения и служба
психологической помощи нуждающимся детям и их семьям.
У 80-85 процентов детей, поступающих в психиатрические
стационары, выявляется соматическая патология. Детские
психиатрические отделения не располагают должностями психологов,
детских психотерапевтов, следовательно, психокоррекционная работа
находится на низком уровне. Нагрузка на детского врача-психиатра
составляет 25-30 больных, что приводит к формальной работе с 60
процентами больных. Штатные нормативы детских психиатрических
отделений также не предусматривают должности врача-педиатра, что
также снижает эффективность специализированного лечения.
В целях дальнейшего развития и совершенствования детской
психиатрической службы утверждаю:
1. Штатные нормативы медицинского, педагогического персонала
детских психиатрических отделений областных (республиканских)
психиатрических больниц (приложение 1).
2. Штатные нормативы медицинского, педагогического персонала
детских отделений (кабинетов) психоневрологических диспансеров
(приложение 2).
3. Штатные нормативы детского психоневрологического диспансера
(приложение 3).
4. Положение о работе детского психиатрического кабинета
(отделения) при психоневрологическом диспансере, детской
поликлинике, общесоматической больнице (приложение 4).
5. Положение о работе психолога в детских психиатрических
отделениях психиатрических (общесоматических) больницах,
психиатрических отделениях (кабинетах) психоневрологических
диспансеров (детских поликлиник, общесоматических больниц)
(приложение 5).
6. Положение о работе детского психотерапевтического кабинета
при психиатрической больнице, психоневрологическом диспансере,
детской поликлинике, общесоматической больнице (приложение 6).
7. Положение о работе детского психиатрического отделения
(приложение 7).
Приказываю:
1. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов и
Минского горисполкома, директорам научно-исследовательских
институтов, имеющих в своем составе детские психиатрические
отделения:
1.1. при формировании штатного расписания детских
психиатрических отделений психиатрических или многопрофильных
больниц, детских психиатрических отделений (кабинетов)
психоневрологических диспансеров или поликлиник, организации
детского психоневрологического диспансера руководствоваться штатными
нормативами медицинского и педагогического персонала, утвержденными
настоящим приказом (приложения 1, 2, 3);
1.2. принять меры к укомплектованию детской психиатрической
службы необходимым персоналом: врачебным, средним медицинским,
педагогическим;
1.3. с целью качественного улучшения психиатрической помощи
детскому населению и своевременного выявления групп риска:
1.3.1. провести в 1994 году эпидемиологическое обследование
детей 0-3 лет на 4 врачебных педиатрических участках (выборочно 2
городских и 2 сельских) силами многопрофильной бригады (участковый
педиатр, детский психиатр, детский невропатолог, логопед,
психотерапевт, психолог) для выявления психических проблем детей
указанной возрастной категории и их семей с предоставлением отчетов
в отдел охраны материнства и детства Минздрава к 1 декабря 1994 г.
1.3.2. провести в 1994-1995 гг. комплексное обследование детей
подготовительных групп детских дошкольных учреждений и детей первых
классов общеобразовательных школ силами многопрофильных бригад,
указанных в п.1.3.1, для определения адаптации, школьной зрелости и
выявления психиатрических и психологических проблем детей указанной
возрастной категории. Отчет представить в отдел охраны материнства и
детства Минздрава к 1 июня 1995 г.;
1.4. в течение 1994 года провести комплексное обследование
(педиатрическое, психологическое, логопедическое) детей
специализированных школьных (вспомогательных, речевых) и дошкольных
учреждений с целью выявления и коррекции поведенческих и
психопатологических особенностей.
Отчет представить к 1 ноября 1994 г. в отдел материнства и
детства Минздрава;
1.5. принять меры к организации в 1994-1995 гг. педиатрических
отделений для пограничных состояний в составе многопрофильных
детских больниц;
1.6. изучить возможность создания в областных центрах и в
г.Минске реабилитационных центров для детей-инвалидов по психическим
заболеваниям.
2. Главному детскому психиатру Минздрава (Григорьева Н.К.):
2.1. до 1 февраля 1994 г. подготовить методические указания по
проведению комплексных обследований детей, указанных в пп.1.3, 1.4;
2.2. обеспечить организационно-методическое руководство
проведением комплексных обследований детей, указанных в пп.1.3, 1.4.
3. Отделу охраны материнства и детства Минздрава (Севковская
З.А.) совместно с главными специалистами (Иванов В.В., Григорьева
Н.К.) подготовить и провести в IV кв. 1994 года семинар для детских
психиатров республики по актуальным проблемам детской психиатрии.
4. Контроль за выполнением приказа возложить на первого
заместителя Министра Н.И.Степаненко.
5. Считать утратившими силу:
5.1. Штатные нормативы медицинского, педагогического персонала
психиатрических больниц, отделений, палат, в том числе детских,
утвержденных приказом Минздрава СССР от 15 августа 1974 г. № 760 с
изменениями и дополнениями, внесенными Минздравом СССР от 31 декабря
1976 г. № 1255; от 17 апреля 1980 г. № 404; от 18 июня 1981 г. №
664; от 25 июня 1981 г. и от 23 октября 1981 г. № 1095, письмом
Минздрава СССР от 5 марта 1983 г. № 02-14/14 и приказом от 25 июня
1985 г. № 850 в части, касающейся детского населения.
5.2. Штатные нормативы медицинского, педагогического персонала
и работников кухонь психоневрологических диспансеров, отделений и
кабинетов, утвержденных приказом Минздрава СССР от 24 октября 1983
г. № 1224 (приложение 1 и 2); от 11 мая 1985 г. № 622 в части,
касающейся детского населения.
Министр В.С.КАЗАКОВ
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
21.01.1994 № 23
ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
медицинского, педагогического персонала детских
психиатрических отделений областных
(республиканских) психиатрических больниц
1. Врачебный персонал
1.1. Должности детских врачей-психиатров устанавливаются из
расчета 1 должность:
1.1.1. на 20 коек - при среднем пребывании больного на койке
20-60 дней;
1.1.2. на 25 коек - при среднем пребывании больного на койке
60-100 дней;
1.1.3. на 35 коек - при среднем пребывании больного на койке
100-180 дней и более.
1.2. Должность врача-педиатра устанавливается из расчета 1
должность на 60 коек.
1.3. Должности врачей-психотерапевтов устанавливаются из
расчета 1 должность на 40 коек.
1.4. Должность врача функциональной диагностики устанавливается
из расчета 1 должность на 200 коек для детей.
1.5. Должность заведующего отделением устанавливается:
1.5.1. в отделении на 40-60 коек - вместо 0,5 должности
детского врача-психиатра;
1.5.2. в отделении на 60 и более коек - сверх должностей
детских врачей-психиатров.
2. Средний медицинский персонал
2.1. Должности медицинских сестер палатных устанавливаются из
расчета 1 круглосуточный пост на 20 коек для детей.
2.2. Должность медицинской сестры процедурного кабинета
устанавливается из расчета 1 должность на отделение.
2.3. Должность медицинской сестры кабинета функциональной
диагностики устанавливается соответственно должности врача
функциональной диагностики.
2.4. Должность старшей медицинской сестры устанавливается на
каждое отделение.
3. Младший медицинский персонал
3.1. Должности санитарок (палатных) или младших медицинских
сестер по уходу за больными устанавливаются из расчета 1
круглосуточный пост на 10-13 коек.
3.2. Должности санитарок-ваннщиц устанавливаются из расчета 1
должность на 30 коек для детей.
3.3. Должности санитарок для наблюдения за больными и их
сопровождения устанавливаются из расчета 1 должность на 40 коек.
3.4. Должности санитарок-буфетчиц устанавливаются из расчета 1
должность на 20 коек для детей.
3.5. Должность сестры-хозяйки устанавливается в отделении при
наличии 40 коек и более.
4. Педагогический персонал
4.1. Должности воспитателей устанавливаются из расчета 1
должность на 15 обучающихся детей.
4.2. Должности логопедов устанавливаются в зависимости от
объема работы и расчетных норм нагрузки.
4.3. Должности психологов устанавливаются из расчета 1
должность на 60 детей, но не менее 1 должности на отделение.
4.4. Учебный процесс проводится учителями общеобразовательных
или вспомогательных школ в соответствии с количеством классов и
учебного плана, утвержденного Министерством образования.
Примечание. При определении численности должностей медицинского
и среднего персонала детских психиатрических отделений
многопрофильных (областных, городских) больниц (детских или больниц
для взрослых) применяются настоящие Штатные нормативы.
Начальник Главного управления
прогнозирования, планирования и
экономики Минздрава Беларуси В.С.Гуща
Начальник отдела охраны
материнства и детства
Минздрава Беларуси З.А.Севковская
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
21.01.1994 № 23
ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
медицинского, педагогического персонала
психиатрических отделений (кабинетов) в составе
психоневрологических диспансеров
1. Врачебный персонал
1.1. Должности участковых детских врачей-психиатров для
оказания всех видов психиатрической помощи детскому населению
(городскому и сельскому) устанавливаются из расчета 1 должность на
15 тысяч детей в возрасте до 14 лет включительно.
В сельских районах должности врачей участковых детских
психиатров устанавливаются с учетом должностей в диспансерных
отделениях (кабинетах) городов районного подчинения.
1.2. Должности врачей-психиатров для оказания психиатрической
помощи воспитанникам вспомогательных школ, специальных ПТУ, школ для
детей с задержками психического развития, речевых школ, требующих
условий воспитания и проведения лечебной коррекции, устанавливаются
из расчета 1 должность на учреждение.
1.3. Должности врачей-психотерапевтов устанавливаются из
расчета 1 должность на 30 тысяч детского населения.
1.4. Должности врачей для осуществления консультативной и
организационно-методической работы по детской психиатрии
устанавливаются в штате диспансера (городского для г.Минска,
областного) из расчета 0,5 должности на учреждение.
1.5. Должность заведующего детским психоневрологическим
отделением (кабинетом) устанавливается:
1.5.1. при наличии 2 должностей врачей-психиатров - вместо
одной их них;
1.5.2. при наличии от 3 до 7 должностей врачей-психиатров -
вместо 0,5 должности врача-психиатра;
1.5.3. при наличии 7 и более должностей врачей-психиатров -
свыше должностей врачей-психиатров.
2. Средний медицинский персонал
2.1. Должности участковых медицинских сестер устанавливаются
соответственно должностям участковых детских врачей-психиатров,
полагающимся в соответствии с п.1.1.
2.2. Должности медицинских сестер психотерапевтических
кабинетов устанавливаются соответственно должностям
врачей-психотерапевтов, полагающимся в соответствии с п.1.3.
2.3. Должности медицинских сестер социальной помощи
устанавливаются из расчета 1 должность на 3 должности участковых
детских врачей-психиатров.
2.4. Должность медицинской сестры процедурного кабинета
устанавливается из расчета 1 должность в смену.
2.5. Должности медицинских сестер физиотерапевтического
кабинета устанавливается из расчета 1 должность на 15 тысяч условных
процедурных единиц в год.
3. Педагогический персонал
3.1. Должности психологов устанавливаются из расчета 1
должность на 30 тысяч детского населения.
3.2. Должности логопедов устанавливаются в зависимости от
объема работы с учетом обеспечения помощью прикрепленных
контингентов населения.
Примечание. При определении численности должностей медицинского
и другого персонала психоневрологических отделений (кабинетов) в
составе городских поликлиник (для взрослых или детей) применяются
настоящие Штатные нормативы.
Начальник Главного управления
прогнозирования, планирования
и экономики Минздрава Беларуси В.С.Гуща
Начальник отдела охраны
материнства и детства
Минздрава Беларуси З.А.Севковская
Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
21.01.1994 № 23
ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ
медицинского и педагогического персонала
детских психоневрологических диспансеров
1. Врачебный персонал
1.1. Должности врачей-психиатров для оказания всех видов
психиатрической помощи детскому населению территории, где расположен
диспансер, устанавливаются из расчета 1 должность участкового
детского врача-психиатра на 15 тысяч детей до 14 лет включительно.
1.2. Должности врачей-психотерапевтов устанавливаются из
расчета 1 должность на 30 тысяч детского населения.
1.3. Должность врача организационно-методического кабинета
(отдела) устанавливается из расчета 1 должность на учреждение.
1.4. Должность заместителя главного врача по медицинской части
устанавливается в диспансере, которому по Штатным нормативам
полагается не менее 20 врачебных должностей, включая должность
главного врача.
2. Средний медицинский персонал
2.1. Должности участковых медицинских сестер устанавливаются
соответственно должностям участковых детских врачей-психиатров,
полагающимся в соответствии с п.1.1.
2.2. Должности медицинских сестер социальной помощи
устанавливаются из расчета 2 должности на 5 должностей участковых
детских врачей-психиатров.
2.3. Должности медицинских сестер врачебных кабинетов
устанавливаются соответственно должностям врачей-психотерапевтов,
полагающимся в соответствии с п.1.2.
2.4. Должность медицинской сестры процедурного кабинета
устанавливается из расчета 1 должность в смену.
2.5. Должности медицинских сестер физиотерапевтического
кабинета устанавливаются из расчета 1 должность на 15 тысяч условных
процедурных единиц в год.
2.6. Должности медицинских статистиков устанавливаются из
расчета 1 должность на 10 врачебных должностей.
2.7. Должности медицинских регистраторов устанавливаются из
расчета 1 должность на 8 должностей врачей, ведущих амбулаторный
прием.
2.8. Должность главной медицинской сестры диспансера
устанавливается в каждом учреждении.
3. Младший медицинский персонал
3.1. Должности санитарок врачебных кабинетов устанавливаются из
расчета 1 должность на 2 должности врачей, полагающихся в
соответствии с п.п.1.1, 1.2, 1.3.
3.2. Должности санитарок процедурного кабинета устанавливаются
соответственно должностям среднего медицинского персонала указанного
кабинета.
3.3. Должности санитарок физиотерапевтического кабинета
устанавливаются из расчета 1 должность на 2 должности медицинских
сестер по физиотерапии.
3.4. Должность сестры-хозяйки устанавливается в каждом
диспансере.
4. Педагогический персонал
4.1. Должности логопедов устанавливаются в зависимости от
объема работы с учетом обеспечения этой помощью прикрепленных
контингентов населения.
4.2. Должности психологов устанавливаются из расчета 1
должность на 30 тысяч детского населения.
5. Персонал дневного стационара при детском
психоневрологическом диспансере
5.1. Должности детских врачей-психиатров устанавливаются из
расчета 1 должность на 25 больных детей.
5.2. Должности врачей-психотерапевтов устанавливаются из
расчета 1 должность на 30 больных детей.
5.3. Должность заведующего дневным стационаром устанавливается
вместо одной должности детского врача-психиатра.
5.4. Должности медицинских сестер устанавливаются
соответственно должностям детских врачей-психиатров, полагающимся в
соответствии с п.5.1.
5.5. Должности медицинских сестер процедурного кабинета
устанавливаются из расчета 1 должность на процедурный кабинет в
смену.
5.6. Должность старшей медицинской сестры дневного стационара
устанавливается вместо должности медицинской сестры.
5.7. Должности санитарок устанавливаются из расчета 1 должность
на 50 больных.
5.8. Должность сестры-хозяйки устанавливается:
- 0,5 должности при количестве больных до 50 человек;
- 1 должность при количестве больных 50 и более.
5.9. Должность санитарки-буфетчицы устанавливается из расчета 1
должность на 50 больных.
5.10. Должности воспитателя устанавливаются из расчета 1
должность на 15 обучающихся детей.
5.11. Должность психолога устанавливается из расчета 1
должность на 60 больных детей.
6. Персонал лечебно-трудовых мастерских при
детском психоневрологическом диспансере
6.1. Должности детских врачей-психиатров устанавливаются из
расчета 1 должность на 40 больных.
6.2. Должности медицинских сестер устанавливаются из расчета 1
должность на 50 больных.
6.3. Должности санитарок устанавливаются из расчета 1 должность
на 50 больных.
6.4. Должности инструкторов по трудовой терапии устанавливаются
из расчета 1 должность на 20 больных.
Начальник Главного управления
прогнозирования, планирования
и экономики Минздрава Беларуси В.С.Гуща
Начальник отдела охраны
материнства и детства
Минздрава Беларуси З.А.Севковская
Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
21.01.1994 № 23
ПОЛОЖЕНИЕ
о работе детского психиатрического кабинета
(отделения) при психоневрологическом диспансере,
детской поликлиники, общесоматической больнице
Психиатрическая помощь детям и подросткам осуществляется в
системе общепсихиатрической сети и в системе педиатрических
учреждений. Большое значение имеет правильно организованная
внебольничная психиатрическая помощь детям в связи с особенностями
невропсихической заболеваемости детского и подросткового возраста.
Во внебольничной помощи центральное место принадлежит
психиатрическому кабинету для детей и подростков при
психоневрологическом диспансере в детской поликлинике. Кабинет
объединяет работу других психоневрологических учреждений для детей и
подростков района (или города), устанавливает связь с педиатрами и
учреждениями системы народного образования и обеспечивает всю
психопрофилактическую и психогигиеническую работу с детьми в районе
своей деятельности.
Организационная структура детского
психиатрического кабинета
Психиатрический кабинет для детей и подростков при
психоневрологическом диспансере обслуживает детей и подростков до 17
лет. Психиатрический кабинет детской поликлиники обслуживает детей и
подростков до 14 лет включительно.
В помощь врачу выделяется медсестра, хорошо знающая основы
психоневрологии детского возраста, осуществляющая помощь врачу во
время приема; она выполняет лечебные процедуры и проводит все
профилактические мероприятия.
Основные разделы работы кабинета следующие:
а) лечебно-диагностическая работа;
б) психогигиеническая и психопрофилактическая работа;
в) социальная помощь;
г) учет больных;
д) организационная и методическая работа.
1. Лечебно-диагностическая работа
Амбулаторное обслуживание: врач - детский психиатр проводит
амбулаторный прием в кабинете 5 раз в неделю.
На прием одного больного отводится 40 минут. На посещение на
дому отводится 1 час рабочего времени. Один день в неделю врач
кабинета занят профилактической работой в школах, ДДУ, домах
ребенка, на предприятиях. По усмотрению администрации
(весенне-летний период) для участия в работе медико-педагогических
комиссий и осмотра школьников, поступающих в первые классы, на
профилактическую работу может быть выделено два дня в неделю и 3 дня
детский психиатр работает на приеме в кабинете. Рабочее время на
профосмотрах составляет 6 часов. В день профосмотра в детских
учреждениях осматривается до 15 больных.
Дети и подростки до 16 лет, за исключением безотлагательных
случаев, осматриваются только с согласия родителей или опекунов. При
этом для первичной записи необходимо представление свидетельства о
рождении и паспорта одного из родителей. Ребенок осматривается с
согласия того из них, с кем он обратился на прием, а при осмотре на
дому - по вызову того родителя, с которым ребенок прописан на одной
площади.
Согласие родителей, опекунов и попечителей не требуется, если
ребенок осматривается детским психиатром (психотерапевтом,
психологом) при массовых профилактических осмотрах, проводимых в
установленном Минздравом Беларуси порядке. Детский психиатр (детский
психотерапевт и психолог) осматривает детей в детских учреждениях
совместно с группой врачей (педиатр, лор, окулист, невропатолог) или
отдельно - в свои профилактические дни. Во время профосмотров
делается акцент на детей подготовительных групп дошкольных
учреждений и учащихся первых и четвертых классов общеобразовательных
и специализированных школ. Детские психиатры (психотерапевты и
психологи) не только осматривают детей дошкольных и школьных
учреждений на предмет выявления группы риска, а также оказывают
необходимую консультативную помощь медицинскому и педагогическому
персоналу, проводят разъяснительную психопрофилактическую и
психогигиеническую работу.
Детский психиатрический прием проводится в специально
оборудованном кабинете (игрушки, иллюстрированные книги, пособия для
психологического исследования, аппаратура для антропометрии и пр.).
Прием детей в психоневрологическом диспансере производится
отдельно от взрослых больных (отдельное помещение для ожидания).
В детский психиатрический кабинет направляют больных детей
врачи различных лечебно-профилактических и детских учреждений. При
направлении прилагается выписка из истории развития (болезни)
ребенка с данными лабораторных исследований, в необходимых случаях -
заключение окулиста, отоларинголога, а также педагогическая
характеристика.
Методика обследования больного ребенка
При психиатрическом обследовании больного большое место
занимает правильно построенная беседа с ним. Каждая беседа должна
проводиться с учетом психического состояния данного больного, уровня
его развития и отношения к своей болезни. Тон беседы должен быть
спокойным и ровным, так как и маленький пациент требует уважения к
своей личности. Если удается сразу завоевать доверие ребенка, то
можно начинать с расспроса о болезненных переживаниях. Но если
больной напряжен и подозрителен, то лучше вначале приступить к
соматическому осмотру, затем перейти к темам, касающимся личного
прошлого больного, его интересов, любимых книг, занятий. Когда
контакт налажен, можно перейти к опросу, направленному на выявление
его болезненных проявлений. С детьми школьного возраста беседа
проводится с использованием игр: постепенно в игре выясняются
отношение больного к окружающему, преимущественные интересы,
настроение и пр.
Наряду с психиатрическим необходимо провести и
соматоневрологическое обследование. В отдельных случаях
психоневролог направляет больных на консультацию к врачам других
специальностей.
Все сведения о больном ребенке или подростке документируются в
истории болезни. В нее записываются анамнез, данные обследования,
педагогическая характеристика, диагноз и рекомендации
лечебно-профилактического характера, а также запросы медицинских и
других учреждений и ответы на них.
Для анализа эффективности терапии рекомендуется записывать
данные о соматическом и психическом состоянии в начале лечения и по
окончании его по одной форме.
Лечебная работа врача детского психиатрического кабинета
проводится как в условиях диспансера и поликлиники, так и на дому.
В условиях кабинета применяются различные виды терапии -
седативной, стимулирующей, общеукрепляющей, антисудорожной,
дегидратационной, дезинтоксикационной и пр.
Важным методом лечения является психотерапия.
При лечении широко используется физиотерапия:
электросветотерапия, водные процедуры и лечебная гимнастика. В
крупных учреждениях следует ставить вопрос о введении занятий по
лечебной ритмике.
Помощь на дому. Помощь на дому оказывается по вызову педиатров,
а иногда и по вызову родителей. Врач-психиатр проводит и активные
посещения больных по своей инициативе. Кроме обычных
лечебно-диагностических мероприятий при посещении больного на дому
особое значение имеют вопросы срочной госпитализации и неотложной
помощи.
Срочная неотложная госпитализация в психиатрическую больницу
производится:
а) при эпилептическом статусе;
б) при остром психическом состоянии с двигательным
возбуждением, опасным для окружающих или самого больного. При
возбуждении, сопровождающимся лихорадочным состоянием, вопрос о
месте стационирования решается совместно с педиатром (для исключения
соматического или инфекционного заболевания);
в) при наличии у больного попытки или выраженного стремления к
самоубийству.
В случаях, не требующих срочности, госпитализация
осуществляется в порядке, согласованном с заведующим детским
отделением психиатрической больницы, с соблюдением очередности,
предоставлением требуемых лабораторных данных и т.д.
Вспомогательные учреждения при детском
психиатрическом кабинете
При детском психиатрическом кабинете диспансера или поликлиники
организуются вспомогательные учреждения:
а) логопедический кабинет, в который принимаются дети,
страдающие различными расстройствами речи: заикание, косноязычие,
афазические, дислектические, дисграфические нарушения и пр. В
логопедический кабинет направляет детей психоневролог, в контакте с
которым проводится вся логопедическая работа. Применяются как
индивидуальные, так и коллективные методы лечения речевых
расстройств. Логопед поддерживает тесную связь со школой и детсадом
и привлекает родителей к работе над речью ребенка в условиях семьи;
б) психологический и психотерапевтический кабинет
(см. приложение);
в) дневной стационар (или дневной санаторий), в который
принимаются дети с врожденной или рано приобретенной нервностью,
явлениями астении после перенесенных острых инфекций, реактивными
психогенными состояниями, а также больные в периоде реконвалесценции
после перенесенных мозговых инфекций и травм черепа; дети,
страдающие эпилепсией с редкими припадками и без выраженной
деградации, и дети в состоянии ремиссии после острых приступов
психоза. В дневной стационар (санаторий) помещаются дети школьного
возраста. Работает стационар в две смены в соответствии с часами,
свободными от школьных занятий. Дневное пребывание в стационаре
(санитарии) составляет 5-6 часов. Дети занимаются с педагогом,
готовят уроки, гуляют, занимаются физкультурой, получают питание и
соответствующее лечение по назначению врача (различные лечебные
процедуры, включая физиотерапию). Необходимым звеном лечебных
мероприятий является трудовая терапия. Проводятся мероприятия по
оздоровлению быта ребенка, беседы с родителями, педагогами и т.п.
Срок пребывания в дневном стационаре определяется в 2-2,5 месяца;
г) при психоневрологическом диспансере организуются
лечебно-трудовые мастерские для подростков, не занимающихся в школе
и нуждающихся в лечении трудом.
В лечебно-трудовые мастерские принимаются подростки с 14 до 16
лет для долечивания после курса активной терапии; с обострением
нервно-психического заболевания, не подлежащие госпитализации, но
нуждающиеся в наблюдении; хронические больные, которые не могут по
своему состоянию работать в инвалидных артелях; больные, которые
могут получить неотложную квалификацию лишь в условиях лечебных
мастерских. Подростки работают отдельно от взрослых. Труд их
дозируется до 2-6 часов в день; они имеют частые перерывы в работе;
организуется культурное обслуживание, гимнастика.
Психогигиеническая и психопрофилактическая
работа
Детский психиатрический кабинет для детей и подростков
осуществляет психогигиенические мероприятия в трех направлениях:
1. Участие в контроле за соблюдением общегигиенического режима,
невыполнение которого приводит к отклонениям в невропсихической
сфере ребенка (недостаточная освещенность и перегрузка учебных
комнат, спален, нарушение температурного режима, несоответствие
мебели возрасту ребенка и т.д.).
2. Контроль за соблюдением психогигиенических требований,
связанных с содержанием и формами педагогической и воспитательной
работы (борьба с перегрузкой в занятиях, неправильным построением
учебного процесса).
Детский психиатр должен разъяснять педагогам возрастные
особенности психического склада детей в различные этапы их развития,
включая переходные возрастные периоды.
3. Предупреждение психогенных реакций, реактивных состояний и
патологического развития личности, связанных, в частности, с
ошибками воспитания в семье и школе. Психоневролог должен разъяснять
врачам, педагогам, воспитателям, родителям, что для развития
психогений и стойких сдвигов характера, кроме отдельных психических
травм, большое значение имеют следующие факторы:
а) конфликтные переживания в школе, связанные с
неуспеваемостью, столкновениями с товарищами, неправильно
примененными педагогическим мероприятиями;
б) несогласованность в воспитании и противоречивые влияния
семьи, школы и детского сада, например, в вопросах религии, морали и
т.п.;
в) безнадзорность, разлад и ссоры в семье, пережитки старого
быта, как-то: пьянство родителей, грубость, побои и т.д.;
г) излишне суровое, строгое, жесткое воспитание, могущее
постепенно развить у ребенка замкнутость, недоверчивость, мрачность,
склонность видеть в окружающих врагов или забитость ребенка,
неуверенность в себе. Наоборот, изнеживающее воспитание ведет к
развитию у ребенка эгоизма и эгоцентризма, душевной черствости,
склонности к социальным конфликтам, а также к ослаблению психической
активности.
Основным мероприятием, способствующим предупреждению
психогенных реакций и патологического развития личности, является
правильное воспитание, которое осуществляет семья и школа.
В этих вопросах следует руководствоваться следующими
положениями:
а) с раннего детства ребенку прививаются навыки к жизни в
условиях коллектива, в нем воспитывается чувство товарищества,
понятие об ответственности перед коллективом;
б) вырабатывается любовь к труду, разъясняется социальное
значение труда;
в) постепенно формируется активное торможение, воспитывается
умение бороться с трудностями. Врач разъясняет родителям и педагогам
роль правильного воспитания для предупреждения и коррекции
невропсихических отклонений в применении к отдельным детям, приводит
конкретные примеры.
Одним из наиболее важных разделов психогигиенической
деятельности является санитарное просвещение (лекции, беседы,
групповые консультации, выступления по радио, статьи в стенгазете,
многотиражке, выпуск специальных брошюр).
Санитарное просвещение организуется по различной тематике в
зависимости от состава слушателей: педагоги, родители, ученики
старших классов и рабочие-подростки.
Для педагогов можно читать лекции на педагогическом совете, в
отдельных случаях проводить медико-педагогические разборы.
Для родителей - беседы и лекции организуются как на
родительских собраниях в школе или в детском саду, так и в рабочих
клубах, домоуправлениях и пр.
Примерная тематика: а) для педагогов - причины детской
нервности; некоторые причины школьной неуспеваемости;
лечебно-педагогические мероприятия по отношению к детям с
астеническими состояниями и с нарушенным поведением;
б) для родителей - детская нервность и ее предупреждение; о так
называемых дурных привычках; ошибки воспитания как причина детской
нервности; режим школьника и его обоснование; правильное воспитание
нервных детей; психические особенности ребенка в переходные
возрастные этапы;
в) для подростков - гигиена умственного труда; о правильном
режиме дня; о вреде курения; о борьбе с алкоголизмом.
Профилактическая работа в детских учреждениях
Школа. Профилактическая деятельность в школе осуществляется
детским психиатром со школьным врачом и медсестрой.
Профилактические осмотры. В целях профилактики
нервнопсихических расстройств детский психиатрический кабинет
участвует в профилактическом обследовании отдельных групп детей.
Основной формой профилактического обслуживания является участие
детского психиатра в осмотре школьников, поступающих в первый класс.
Дети дошкольного возраста, организованные в коллективы,
осматриваются в детских домах и детских садах, а остальные - в
детском психиатрическом кабинете. Детский психиатр осматривает детей
по направлению педиатров (участковых и обслуживающих детские сады).
С этой целью до начала психиатрического обследования детский
психиатр на специальном совещании информирует педиатров о том, какие
имеются показания для направления детей на осмотр к детскому
психиатру. В течение осмотра часть детей отбирается для
динамического наблюдения и лечения в детском психиатрическом
кабинете или наблюдения школьным врачом. Консультативное
обслуживание этих школьников, начиная с 1-го класса, продолжается и
в дальнейшем впредь до их излечения.
График посещения детским психиатром школ, расположенных в
районе его обслуживания, утверждается главным врачом диспансера
(поликлиники). Под контролем детского психиатра школьный врач
заводит картотеку на школьников с отклонениями в нервно-психической
сфере.
Для успешного проведения профилактической работы в школе
необходим тесный контакт детского психиатра не только с
медперсоналом школы, но и педагогами. Школьные врачи и педагоги
должны быть осведомлены о наиболее часто встречающихся отклонениях
со стороны психики среди учащихся массовой школы. Детский психиатр
дает необходимые разъяснения врачу и педагогам о мерах
предупреждения и лечения этих отклонений:
а) астенический синдром в связи с перенесенной травмой головы
или тяжелой инфекцией (особенно вирусный грипп, так называемая
"цепочка" острых инфекций, ревматизм, дизентерия, туберкулез и др.).
Иногда астенический синдром возникает и при продолжительном
эмоциональном напряжении, например, при переутомлении, в
неблагоприятных бытовых условиях. Педагогам необходимо учитывать,
что астенизированные дети неспособны к длительному интеллектуальному
напряжению. Они иногда усваивают лучше тот материал, который
вызывает у них эмоциональную заинтересованность. Поэтому для них
следует вырабатывать индивидуальный учебный режим в пределах
школьной программы: уменьшение школьной нагрузки, щадящий режим в
школе и дома, укрепляющая и стимулирующая терапия;
б) нарушения поведения, связанные с двигательным
расторможением, наклонностью к аффективным разрядам. Иногда
суетливость и непослушание школьника определяются наличием
описанного выше астенического синдрома, характеризующегося быстрой
истощаемостью ребенка и неспособностью к концентрации внимания. У
ряда детей суетливость и повышенная возбудимость появляются
вследствие большого истощения нервной системы уже на 2-3 уроке.
Особенно часто грубые нарушения школьником дисциплины связаны с
патологическим поведением, также возникшим после перенесенной в
прошлом тяжелой инфекции, травмы черепа или другого органического
поражения мозга. Во всех этих случаях по указанию детского психиатра
разрабатываются лечебно-педагогические мероприятия. При установлении
последних учитываются не только отрицательные стороны в поведении
ребенка, но и положительные черты его характера. Таким образом,
выясняются те звенья, на основе которых легче перевоспитать ребенка;
в) расстройства речи; детский психиатр не только устанавливает
диагноз, назначает лечение, направляет к логопеду, но и
инструктирует педагогов о правильном поведении в отношении
заболевшего. Такого ребенка следует всячески щадить - реже вызывать
к доске, не заставлять отвечать в присутствии всего класса, умело
оберегать от насмешек товарищей, но и не фиксировать внимания на его
недостатке;
г) особо следует упомянуть об отставании в обучении, которое
может зависеть от различных причин: от задержки психического
развития, от стойкой астении, от ошибок домашнего воспитания -
педагогической запущенности, от наличия олигофрении. Детский
психиатр совместно с педагогом решает вопрос о направлении отстающих
школьников на отборочную комиссию для помещения во вспомогательную
школу.
Детский психиатр дает рекомендации об освобождении от экзаменов
детей, состоящих у него на учете.
Все вопросы правильного воспитания и перевоспитания больного
школьника, а также профилактики нервно-психических расстройств в
школе должны решаться лишь совместно со школьным врачом, педагогами.
Детский сад. Детский психиатр посещает детские сады,
расположенные на территории обслуживания кабинета, по утвержденному
плану.
Содержание профилактической работы в детском саду имеет много
сходного с тем, что описано в разделе, посвященном школе. Следует
принять во внимание некоторые особенности, связанные с возрастной
фазой развития ребенка. Детский психиатр должен разъяснить персоналу
детского сада значение общегигиенического режима (правильная
организация питания, сна, отдыха) и игровой деятельности для
предупреждения психических расстройств у ребенка.
Наиболее часто отмечаются в дошкольном возрасте следующие
отклонения:
а) расстройства сна (ночные страхи и пр.), а также психогенные
нарушения функций желудочно-кишечного тракта, как анорексия,
привычные рвоты, тошноты, поносы и др. Следует помнить, что они
нередко возникают на почве неправильного кормления ребенка в семье,
семейных конфликтов, страха перед новой обстановкой, тоски по
матери, неправильного обращения воспитателя с ребенком;
б) энурез, причины возникновения которого различны: общее
недоразвитие, эпилепсия, нарушения обмена, но также и неправильное
воспитание, психическая травма и пр. Применяются меры воздействия,
связанные с установлением специального режима, укрепляющего лечения,
физкультуры, психотерапевтические мероприятия (наравне с
патогенетической терапией);
в) при начальных формах заикания рекомендуется установить
строго щадящий режим: уложить ребенка в постель, поддерживать
тишину, поменьше говорить с ребенком и т.д. Если же в течение 7-10
дней это не помогает, тогда заикающийся ребенок направляется к
логопеду;
г) при патологических привычках у детей (сосание пальцев,
грызение ногтей, автоматическое раскачивание тела, упорный онанизм и
пр.) имеют значения не только лечебные средства, но и воспитательные
мероприятия: правильная организация игровой деятельности, создание
новых интересов, эмоционально захватывающих ребенка ("конкурирующие
очаги возбуждения" по И.П.Павлову). Прямые запреты не достигают цели
и иногда приводят к противоположным результатам;
д) врач - детский психиатр разрешает пребывание в детском саду
ребенка с эпилептическими и эпилептиформными припадками лишь в том
случае, если припадки наблюдаются ночью и ребенок не требует сугубо
индивидуального надзора со стороны воспитателя, или же наблюдаются
такие припадки, которые проходят малозаметно для других детей. При
всех условиях вопрос об оставлении в детском саду ребенка,
страдающего эпилепсией, решается индивидуально в каждом отдельном
случае.
Ясли. Детский психиатр дает указания врачу яслей взять на
специальное динамическое наблюдение детей с нарушениями развития
речи и моторики. Персоналу яслей рекомендуется своевременно начинать
логопедические занятия и тренировку двигательных умений
(гимнастика). Борьбу с патологическими привычками целесообразно
начинать в яслях.
Социальная помощь
Лечебно-диагностическая деятельность детского психиатрического
кабинета для детей и подростков должна тесно сочетаться с изучением
социально-бытовой обстановки, в которой живет и учится или работает
больной. Нередко это ознакомление с условиями быта и воспитания
помогает уточнить диагноз. Очень часто и вопросы полноценного
лечения зависят от оздоровления неблагоприятной обстановки,
длительно травмирующей больных. Для предупреждения обострений и
рецидивов болезни также приходится часто проводить в жизнь ряд мер
социальной помощи.
Основным проводником социально-профилактических мероприятий в
детском психиатрическом кабинете является медсестра, работающая под
руководством врача.
Направляя сестру на социально-бытовое обследование, врач должен
сообщить ей данные о диагнозе, состоянии, течении болезни и указать,
с какими сторонами жизни больного ей следует ознакомиться и решение
каких вопросов ожидается от сестры.
Всегда следует побывать не только на дому у больного, но также
и в школе, в детском саду, на предприятии. При собирании сведений о
больном от соседей, при расспросе педагога в школе, в особенности,
если речь идет о школьнике старшего класса, необходимо проявить
большой такт и осторожность, чтобы не усилить конфликтную ситуацию.
Нередко сестре приходится приглашать педагога в детский
психиатрический кабинет к врачу. Результаты обследования и
проведенные мероприятия сестра излагает в письменном виде, ее
краткая запись хранится в истории болезни.
Социально-профилактические мероприятия осуществляются в
различных направлениях:
1. Оздоровление конфликтной обстановки дома и в школе, помощь
родителям в преодолении ошибок воспитания ребенка, борьба с
безнадзорностью, влиянием на больного ассоциальных элементов и пр.
Медсестра совместно с общественным активом помогает в помещении
ребенка в круглосуточный детсад, в класс с продленным днем. Все это
делается при участии педагогов.
При конфликтной ситуации в квартире или тяжелых жилищных
условиях, способствующих развитию болезни или значительно ухудшающих
состояние больного, следует также принимать меры к улучшению
неблагоприятной обстановки - обмен жилплощади или предоставление
новой, срочное производство ремонта. Детский психиатрический кабинет
защищает имущественные и другие права ребенка в различных
учреждениях. В отдельных случаях с помощью юридической консультации
или социально-правового кабинета поликлиники (консультации)
возбуждаются и дела в суде в защиту интересов больного.
2. Наложение опеки и последующее наблюдение за условиями
проведения опеки в жизнь. Опекун над несовершеннолетним назначается
при отсутствии родителей или в тех исключительных случаях, когда не
представляется возможным доверить родителям воспитание и защиту прав
несовершеннолетнего. Опекун утверждается на заседании исполкома по
представлению инспектора по опеке отдела народного образования. По
указанию врача сестра кабинета принимает самое деятельное участие в
организации опеки: совместно с инспектором отдела народного
образования подыскивает опекуна, разъясняет ему его обязанности,
освещает перед ним особенности болезненного состояния ребенка,
присутствует на заседании исполкома, на котором утверждается опекун.
В дальнейшем сестра совместно с инспектором по опеке следит, не
ущемляются ли интересы больного, правильно ли опекун осуществляет
свои обязанности по уходу, воспитанию и обучению несовершеннолетнего
больного. Одной из обязанностей сестры кабинета является наблюдение
за тем, как проводится лечение больного. Сестра систематически
посещает подопечного на дому и интересуется его поведением и
успехами в школе, о чем докладывает врачу. Результаты посещений
записываются и прилагаются к истории болезни.
3. Внебольничный патронаж имеет своей целью облегчить
содержание в домашних условиях психически больных детей из
материально необеспеченных семей и предоставляется:
а) детям, нуждающимся в долечивании в домашних условиях после
выписки из стационара;
б) детям, которые нуждаются в лечении, но не могли быть
госпитализированы по той или иной причине.
4. Трудоустройство и трудовое обучение. Труд нередко
предотвращает обострения и рецидивы болезни, способствует
компенсации невропсихической недостаточности; трудоустройство имеет
своей целью дать больному доступную ему квалификацию, использовав
его остаточную трудоспособность.
Организация учета больных и наблюдение за
диспансеризированными больными
Учет больных создает условия для динамического наблюдения за
диспансеризированными больными и изучения динамики невропсихической
заболеваемости. Эти материалы могут служить основой для планирования
психоневрологической помощи детям и подросткам.
В детском психиатрическом кабинете используется следующая
медицинская документация:
а) карта первичного заболевания (лишь в психоневрологическом
диспансере);
б) история болезни (амбулаторная карта);
в) приемный журнал;
г) картотека.
Не все больные, прошедшие через кабинет, берутся на учет. Не
подлежат дальнейшему систематическому наблюдению направленные для
разовой консультации и заключения, нуждающиеся во временном лечении,
а не систематическом обслуживании (очень легкие невротические
реакции, нерезко выраженные соматогенные астении и др.), больные с
поражением спинальной и периферической нервной систем, а также с
заболеваниями центральной нервной системы без психических
расстройств.
В детском психиатрическом кабинете существуют 2 группы учета:
диспансерная и консультативная. На диспансерном и консультативном
учете у участкового детского психиатра должно состоять 200-250
больных.
Организационная и методическая деятельность
Врач детского психиатрического кабинета составляет ежегодный и
перспективный план мероприятий по улучшению психиатрической помощи в
районе своего обслуживания. Этот план, подкрепленный конкретными
цифровыми материалами, он представляет областному (городскому)
психиатру, областному (городскому) педиатру, администрации
диспансера (поликлиники).
Начальник отдела охраны материнства
и детства Минздрава Беларуси З.А.Севковская
Приложение 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
21.01.1994 № 23
ПОЛОЖЕНИЕ
о работе психолога в детских психиатрических
отделениях психиатрических (общесоматических)
больниц, психиатрических отделениях (кабинетах)
психоневрологических диспансеров
(детских поликлиник, общесоматических больниц)
Содержание и объем деятельности
психолога
1. Основное назначение психолога состоит в проведении совместно
с психиатрами и другими специалистами диагностической, экспертной,
реабилитационной, психокоррекционной и профилактической работы с
психически больными. Психолог оказывает помощь врачу-психиатру на
различных этапах обследования, лечения и экспертизы больного, а
также участвует в разработке социально-психологических рекомендаций
в целях интеграции больных в обществе.
2. Основной формой деятельности психолога является
экспериментально-психологическое исследование психически больных.
Применение психологических методик позволяет получить данные о
характере и структуре психических изменений, о степени нарушения
сохранности психических функций.
Содержание и объем работы психолога различны в зависимости от
количества больных, длительности их пребывания на койке, характера и
профиля больницы. Кроме того, объем работы зависит и от задач,
решаемых психологами в настоящее время.
3. Практическими задачами в работе психолога являются:
- экспериментально-психологическое исследование особо трудных,
сложных в дифференциально-диагностическом отношении больных в целях
получения дополнительных данных о состоянии их психики;
- психологический анализ и оценка степени и структуры нарушений
психики при проведении психиатрической экспертизы (трудовой,
судебной, военной и др.);
- психологическое обследование (объективизация динамики
психического состояния) в процессе психофармакологической терапии в
целях учета эффективности разных видов лечебного воздействия;
- психологическое обоснование выбора наиболее целесообразных
видов профессиональной деятельности для восстановления
трудоспособности больных (участие психолога в организации адекватной
трудотерапии, переквалификации или переводе на другую работу);
- психологический анализ особенностей интеллектуальной
деятельности и мотивационной сферы для обоснования и выбора учебных
и трудовых рекомендаций с целью профилактики инвалидизации
психически больного молодого возраста (участие в работе по
профориентации психически больных подростков, учащихся ПТУ и
студентов);
- экспериментально-психологическое исследование психически
неполноценных детей с целью выбора индивидуальных корригирующих
мероприятий по их воспитанию и обучению, а также участие психолога в
работе по отбору детей с психическими изменениями, недоразвитием во
вспомогательные школы и иные специализированные учреждения;
- психологический анализ структуры нарушений психической
деятельности при заболеваниях, возникших в результате различных
вредных воздействий, интоксикации, инфекций и т.д.
В деятельности психолога могут возникать и другие, выдвигаемые
психиатрической практикой задачи по психотерапевтической,
психокоррекционной работе, психоортопедической, психопедагогической,
социотерапевтической работе, проводимой как с психически больными,
так и с их ближайшим окружением: родственниками, коллективом.
Определение умственного развития аномального ребенка
и выбор путей его общеобразовательного и трудового
общения
Эта задача имеет особое значение для детских и подростковых
психоневрологических учреждений, а также для районных
психоневрологов. Для ее решения психолог должен использовать данные
детской возрастной психологии о развитии высших психических функций
в норме.
Экспериментальные данные, полученные при исследовании различных
сторон психики аномального ребенка, сопоставляются с теми же
параметрами нормального ребенка того же возраста (например, уровень
развития мышления, особенности развития мотивационной сферы). Такое
сравнение позволяет оценить характер умственного развития
обследуемого.
Основываясь на теории Л.С.Выготского о "зоне ближайшего
развития" и прогностической значимости потенциальных возможностей
ребенка к овладению учебным материалом, детские психологи используют
в своей работе принцип построения эксперимента по типу "обучающего".
Построение последнего дает возможность оценить качественно и учесть
количественно-потенциальный уровень умственных возможностей. Это
очень важно при исследовании детей, так как их интеллектуальный
уровень знаний, представлений и умений отражает уровень обученности
и воспитанности, но он недостаточен для прогноза обучаемости.
Проводя такое исследование, детский психолог может сделать вывод о
том, соответствуют ли возможности ребенка требованиям массовой,
санаторной или вспомогательной школы. Кроме того,
экспериментально-психологическое исследование помогает разработке
коррекционных рекомендаций по обучению и воспитанию. Коррекционные
мероприятия проводятся в детских психиатрических отделениях
педагогами с учетом рекомендаций психологов, а после выписки детей
их родителями и учителями.
Психолог на основании полученных экспериментальных данных
может, в известной мере, участвовать в решении вопроса о наиболее
целесообразных формах трудоустройства подростков.
Установление динамики психических нарушений
и учет эффективности терапии
Психологический эксперимент позволяет фиксировать структуру
нарушения психики не только одномоментно, но и дает возможность
обнаружить изменение в психическом состоянии больного на различных
этапах течения болезни, т.е. объективизировать динамику психического
заболевания. С его помощью можно учитывать такие же изменения в
психическом состоянии человека, которые возникают при
медикаментозном воздействии.
Решение этих вопросов достигается при многократном
экспериментальном исследовании больного специально подобранными
методиками. Основными требованиями, предъявленными к этим методикам,
являются одинаковая их сложность при различии конкретного
содержания, а также исключение, по возможности, их упражняемости.
Кроме того, необходимо сопоставлять психологические данные опытной и
контрольной групп.
Участие в психокоррекционной работе и роль психолога
в реабилитации психически больных
Реабилитация охватывает широкую систему мероприятий,
выполняемых психиатром совместно с другими специалистами, в том
числе психологом больницы.
Реабилитационные мероприятия направлены на предупреждение
инвалидизации, предотвращение или снижение стойких последствий
заболеваний, на сохранение и восстановление личного, трудового и
социального статуса больного, как конечной цели и одновременно
одного из средств компенсации нарушенных функций.
В зависимости от практических задач психиатрической клиники
(диспансера, кабинета) по лечебной и социально-трудовой интеграции
больных возможно участие психологов как в плане психодиагностической
и экспертной работы, так и в области применения методов
психологической коррекции в системе лечебно-восстановительной
работы.
В реабилитационной работе с больными при наличии достаточных
кадров и при соответствующей подготовке психолог может осуществлять:
- психологическое изучение личности больного, его установки и
мотивов формирования структуры и специфики, появление его системы
отношений, в том числе к болезни и лечению;
- определение социальных позиций больного, его ролевого
поведения в различных группах и получении данных для формирования
функционального диагноза;
- социально-психологическое обследование общения больных, их
взаимоотношения в лечебных группах и в семьях, а также изучение их в
процессе психопедагогической и социотерапевтической работы;
- непосредственное участие в лечебно-восстановительных
мероприятиях и проведение психокоррекционной работы как в группах
больных, так и в их семьях.
Диапазон методов психокоррекционной работы довольно широк: это
- трудотерапия, групповая терапия, музыкотерапия, библиотерапия и
т.д. В настоящее время в связи с малочисленностью психологических
кадров и недостаточной подготовленностью их к проведению
вышеуказанной медикопсихологической работы, основным в деятельности
психолога является участие в разработке рекомендаций к системе
лечебно-восстановительной работы.
Коррекционная работа может быть успешной только в том случае,
если она опирается на сохранившиеся психические функции. Для этого
психолог должен экспериментальным путем выявить их с тем, чтобы
использовать при разработке психокоррекционных мероприятий.
Психологические исследования и анализ структуры
дефекта при малоизученных психических заболеваниях
Подобный анализ нарушений психических процессов может оказаться
чрезвычайно важным при изучении новых и малоизвестных психических
нарушений, вследствие различных вредных воздействий, интоксикаций,
инфекций и т.д. В настоящее время психолога все чаще привлекают для
исследования психической сферы лиц, имеющих дело с экологическими
вредностями. В этих случаях он должен подробно и всесторонне
проанализировать и описать специфические особенности нарушения
психики этих больных, а также совместно с врачом разработать
рекомендации по профилактике указанных нарушений.
Построение и порядок проведения психологического
эксперимента
1. Построение психологического эксперимента
Одной из основных задач, стоящих перед психологом, является
помощь психиатру в дифференциально-диагностической работе. Поэтому
психологическое исследование должно быть направлено на качественный
анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов
психических нарушений. Если речь идет об изменении познавательных
процессов, то экспериментальные приемы должны показать, как
распадаются те или иные мыслительные операции больного, как
видоизменяется процесс приобретения новых связей, в какой форме
искажается возможность пользования системой старых связей. Исходя из
того, что всякий психический процесс имеет известную динамику и
направленность, исследование следует строить таким образом, чтобы
оно отразило нарушение этих параметров. Полученные экспериментальные
данные должны быть надежны и качественно психологически
интерпретированы.
Принцип качественного анализа психической деятельности является
крайне важным. Главное не только в том, насколько трудным или
большим по объему было задание и как больной его выполнил, но и в
том, как он его осмыслил, чем были обусловлены ошибки и затруднения.
Не только количество ошибок и трудности в процессе выполнения
эксперимента, но, главным образом, структура и анализ их дают
наиболее интересный и показательный материал для оценки тех или иных
особенностей психической деятельности больных.
Другой принцип построения психологического эксперимента
заключается в том, чтобы получить возможность обнаружить не только
структуру измененных, но и оставшихся сохраненными форм психической
деятельности больного. Такой подход особенно важен при решении
вопросов восстановления нарушенных функций, работоспособности,
активности и т.д. Соблюдать этот принцип необходимо при решении
психокоррекционных и реабилитационных задач (оценка
трудоспособности, возможности продолжения учебы, смена профессии и
т.д.). Поэтому построение эксперимента должно давать возможность
учитывать поиски решений самого больного, а психологу вмешаться в
"стратегию" исследования, чтобы обнаружить как больной принимает
"помощь" экспериментатора, может ли он ею воспользоваться. В этой
связи эксперимент, построенный по типу жестко стандартизированных
тестов, не позволяет выявить сохранные звенья.
Особенно остро стоит вопрос о принципах, лежащих в основе
методических приемов, направленных на изучение особенностей личности
больного. Здесь необходимо четко уяснить те теоретические взгляды,
которые стоят за методическими приемами. В настоящее время
используются проективные методики: тематический апперцептивный тест
(ТАТ), пятна Роршаха, тест Розенцвейга, методика Векслера и др.
Следует отметить, что проективные методы не предусматривают
каких-либо определенных способов решения. В отличие от теста,
который требует выполнения задачи соответственно определенным
условиям, проективный метод использует любую задачу лишь как повод
для того, чтобы испытуемый мог проявить свои переживания,
особенности своей личности и характера. Поэтому экспериментатор
особое внимание обращает на личностные реакции испытуемого, на
характер его суждений и ассоциаций. Сами по себе проективные методы
представляют безусловный интерес и могут быть использованы при
изучении личности и поведения больных, но они подлежат апробации на
основании принципов отечественной психиатрии.
Сущность психологического эксперимента состоит в том, что,
предлагая то или иное задание, психолог просит больного проделать
определенную работу в заданном или свободном режиме. В ходе
эксперимента фиксируются реакции больного, его высказывания,
вопросы, поведение. Задание должно быть содержательным, а инструкция
к нему - краткой, четкой, понятной и мотивированной. Оно должно
представлять адекватную модель психической деятельности, типичной
для обучения, общения и труда. Такой принцип моделирования
психической деятельности делает психологический эксперимент похожим
на общепринятый в медицине прием "функциональной пробы". В
патопсихологическом исследовании роль такой пробы могут играть
экспериментальные задачи, помогающие анализировать умственные
операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности.
2. Порядок проведения психологического
эксперимента
Экспериментально-психологическое исследование состоит из
нескольких этапов:
1. Изучение истории болезни. Знание анамнеза болезни,
психического статуса, а также других клинических данных дают
возможность психологу сформулировать конкретные задачи эксперимента,
продумать ход его, сделать правильный выбор методик и порядка их
предъявления, подобрать наиболее адекватный тон в беседе, установить
доверительные отношения с больным.
Необходимо учитывать данные истории болезни при анализе
экспериментальных данных. Он может быть качественным в том случае,
если они сопоставляются с клиническими данными и рассматриваются на
их фоне. Так, например, если больной находится в депрессивном
состоянии, то пониженную кривую памяти нельзя безоговорочно
рассматривать как показатель плохой памяти. Она может быть понижена
из-за безучастного отношения больного к самому исследованию.
Психолог, ознакомившись с историей болезни, должен избегать
обсуждения с больным его болезненных переживаний, во всяком случае
не вести этого обсуждения по собственной инициативе. Это требование
диктуется тем, чтобы не мешать стратегии и тактике лечащего врача,
не вмешиваться в его компетенцию, не подменять его.
3. Проведение психологического эксперимента
Его нужно начинать после того, как с больным установлен
благожелательный контакт и взаимопонимание. Задачу следует ставить
четко, а инструкцию давать в доходчивой форме. Обязательно нужно
знать, все ли понял больной, и только после этого предъявлять
задание.
Опыт показывает, что свыше 1,5-2 часов с больным работать
нельзя: он утомляется, восприятие его ухудшается, а результаты
искажаются. Поскольку продолжительность полного психологического
исследования чаще составляет 3-4 часа, то его следует проводить в
течение 2 дней. Эксперимент следует планировать, как правило, в
утренние часы и проводить в спокойной обстановке, наедине с больным
или в присутствии лаборанта, который записывает ход исследования,
реакции больного, его высказывания и ответы. По окончании
экспериментатор проводит беседу: разъясняет, дает рекомендации,
успокаивает больного.
4. Обработка и анализ экспериментальных данных
Многие методики требуют определенной обработки и подсчета
ошибок: составляется график, выводится кривая. Анализируются и
сопоставляются способы работы и ошибки по разным методикам,
сравниваются результаты опосредованного и непосредственного
запоминания. Оцениваются рисунки и написанные к ним тексты. После
тщательного подсчета ошибок, пропусков проводится качественный
анализ экспериментальных данных, сопоставление с клинической
картиной заболевания. Этот этап работы позволяет изменить ход
последующего эксперимента, включить в него новые методические
приемы.
5. Заключение по данным психологического исследования
Оно пишется по определенной схеме и должно содержать ответ на
поставленный клиникой вопрос. Те или иные особенности или нарушения
психики должны подтверждаться фактами, полученными в эксперименте,
или базироваться на примерах суждений и действий больного,
свидетельствующих о патологии. В конце заключения суммируются
наиболее важные данные, полученные при исследовании. Диагноз
заболевания не ставится, так как это должен делать психиатр на
основании полного клинического изучения больного. Но в то же время
заключение, несомненно, должно содержать сведения, имеющие
диагностическое значение. Например, если в заключении на первом
плане стоит символичность, псевдоабстрактность мышления больного и
неадекватная эмоциональная реакция на исследование, то это более
типично для шизофрении. Если же главным является истощаемость,
ослабление памяти и внимания, но суждения конкретные и ассоциации
содержательные, то можно говорить об органическом поражении мозга.
Заключение не должно дублировать психический статус больного.
Оно дополняет клиническое описание сведениями, которые нельзя
получить, не проходя психологического эксперимента.
Вопросы организационного характера
1. Кадры психологов
Один психолог в течение года может провести около 500
полноценных экспериментально-психологических исследований (т.е. по 2
исследования ежедневно в течение 253 рабочих дней). В случае
неоднократного исследования каждого больного психолог в течение года
способен исследовать около 200 человек и составить на них
заключения. Психолог также должен принимать участие в конференциях,
консультациях и в работе экспертных комиссий при разборе
исследованных им больных. Это необходимо для обогащения его
психологического и клинического опыта.
Должности психологов укомплектовываются лицами, имеющими высшее
психологическое образование (окончившие факультеты психологии
университетов, педагогических институтов), получившие специализацию
по психологии при институтах психиатрии.
Лица, не имеющие высшего психологического образования (врачи,
педагоги, биологи и др. специалисты), но успешно выполняющие
психологические исследования психически больных и характеризующиеся
по своей работе положительно, могут оставаться на должностях
психологов. Однако их необходимо обеспечить первоочередным правом
повышения квалификации по психологии. В дальнейшем на эти должности
следует зачислять только психологов, а в детские отделения и
олигофренопедагогов.
Начальник отдела охраны материнства
и детства Минздрава Беларуси З.А.Севковская
Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
21.01.1994 № 23
ПОЛОЖЕНИЕ
о работе детского психотерапевтического кабинета
при психиатрической больнице, психоневрологическом
диспансере, детской поликлинике, общесоматической больнице
Психотерапевтическая помощь детям осуществляется:
1. в системе общепсихиатрической сети;
2. в системе педиатрических учреждений.
Основные разделы работы психотерапевта:
1. Ознакомление с документацией (история болезни,
характеристика школьных и дошкольных учреждений).
2. Консультативно-диагностический отбор больных для лечения в
кабинете.
3. Оказание медицинской помощи психотерапевтическими методами.
4. Психогигиеническая и психопрофилактическая работа.
5. Внедрение принципов медицинской деонтологии в работу
персонала.
Психотерапия проводится по определенному плану, основанному на
учете особенностей личности ребенка, его физического состояния и
клинической картины заболевания. Выбор формы воздействия
определяется в основном ведущим симптомом заболевания. Вид
"подкрепления" и приемы психотерапии строго индивидуализируются и
изменяются в процессе лечения.
Прежде чем приступить к психотерапии, врач изучает анамнез,
социально-бытовое окружение ребенка, его положение в семье и школе,
в детском коллективе, динамику его психического развития и
характерологические особенности, отношение к травмирующей ситуации,
выясняет причину возникновения болезни, наличие конфликтных
переживаний и т.д.
Первым необходимым условием для проведения психотерапии
является установление личного контакта врача с больным. Мы считаем
возможным приступить к терапевтическим сеансам только тогда, когда
не остается никаких сомнений в полном доверии к врачу со стороны
больного ребенка, когда между ним и врачом возникла определенная
эмоциональная связь. Поведение врача должно быть всегда таким, чтобы
у больного не возникало подозрение, что врач не верит в серьезность
его заболевания или скептически относится к его жалобам. Врач
должен быть терпеливым, осторожным и особенно тактичным в разговоре;
его разъяснения и доказательства должны быть чрезвычайно убедительны
и хорошо продуманы; часто одно неосторожно сказанное слово может
повести к срыву контакта.
Медицинская сестра, которая помогает врачу при проведении
психотерапевтических сеансов, предварительно инструктируется
соответствующим образом с тем, чтобы она могла принимать активное
участие в сеансе.
У разных детей контакт с врачом устанавливается в различные
сроки. Иногда удается достигнуть его сразу и, выявив причины
болезненного состояния, иногда удается на первом же знакомстве с
ребенком использовать одномоментное психотерапевтическое воздействие
в виде императивного словесного внушения, подкрепленного приемом
индифферентных лекарств. В других случаях требуется более длительная
подготовка и постепенный подход к основному психотерапевтическому
сеансу, соответствующим образом обставленному и проводимому с
максимальной силой словесного внушения. Иногда можно достигнуть
успеха путем рассказа об удачном лечении больных с аналогичным
заболеванием, приведения конкретных примеров. В некоторых случаях
больные обращаются к врачу в таком периоде заболевания, когда их
самих уже в значительной мере тяготит болезненное состояние и
хотелось бы избавиться от болезни. В таких случаях больной идет
навстречу психотерапии, и задачей врача является лишь указать пути
для выхода из трудной ситуации и облегчить его осуществление. У
таких больных иногда даже один психотерапевтический сеанс в виде
словесного внушения с подкреплением оказывается достаточно
действенным и быстро достигает цели.
Как бы ни было эффективно одномоментное воздействие и
собственно психотерапия, снимающая болезненный симптом, в каждом
отдельном случае обязательно должны быть выявлены причины возникшего
болезненного состояния.
У более старших детей и подростков можно вводить элементы
рациональной психотерапии, указывать реальные пути преодоления
трудностей и выхода из конфликтной ситуации. Так, иногда приходится
соглашаться с больным, что его болезненное состояние действительно
может тяготить, этим самым стимулировать его желание избавиться от
болезненных симптомов; больного включают в активную деятельность,
давая ему различные поручения и задания учебного и другого
характера. При этом нередко выясняется, что врачу необходимо
беседовать не только с больным и его родителями, но и с педагогами
школы, с его товарищами и с их помощью намечать пути разрешения
конфликтной ситуации.
Контакт с педагогами и родителями дает возможность проводить
психотерапевтические воздействия и в домашних условиях, и в школе.
Невротические проявления, свойственные детскому возрасту
(страхи, энурез, тики, заикание, невротические нарушения поведения),
могут наблюдаться у совершенно различных по своему типу детей, что
обусловливает необходимость различного построения психотерапии и
лечебной педагогики. Успех этих мероприятий зависит от понимания
возможностей ребенка на каждом этапе лечения.
Однако именно определение того, что ребенок может и чего не в
состоянии выполнить в данный момент, делается часто без достаточных
оснований и это случается как в семье, так и в школе.
При лечении неврозов у детей существенным является выяснение
сложной структуры этого страдания. Во-первых, необходимо установить
у ребенка наличие определенного невротического симптома; во-вторых,
выявить основные особенности личности ребенка с характеристикой
состояния его нервной системы в настоящее время и до заболевания.
Симптомы нервности не существуют сами по себе; они глубоко связаны с
личностью ребенка. Поэтому лечение почти никогда не может
ограничиться лечением лишь какого-либо одного симптома нервности.
Для оценки тяжести нервных нарушений следует учесть, что
симптомы нервности особенно часто возникают именно в раннем или,
главным образом, в дошкольном возрасте. Так, заикание чаще всего
возникает с началом полной речи, а появление заикания в школьном
возрасте свидетельствует или о повторности его возникновения, или о
тяжести травматизации ребенка. Нервные тики, напротив, чрезвычайно
редки у детей раннего возраста, чаще всего они появляются у детей
5-7-летнего возраста.
Важно взвесить и выявить соотношение невротической симптоматики
с обстоятельствами жизни ребенка, его возрастом, соматическим
анамнезом. Только тогда будет возможно сделать верный вывод
относительно тяжести страдания.
Не менее тщательно приходится выяснять и особенности характера
и поведения ребенка на протяжении всего его занятия. Надо выяснить,
каковы возможности ребенка противостоять неблагоприятным
воздействиям среды, какова его психическая восприимчивость и
выносливость его психики, какова его способность приспособляться к
окружающей обстановке. Например, у некоторых детей привыкание к
яслям и детскому саду протекает чрезмерно длительно и болезненно,
тогда как их сверстники приспособляются к перемене условий без
всякого труда. Такого рода факты служат основой для построения плана
предстоящей психотерапевтической работы с ребенком.
Как мы уже сказали, лечение отдельных симптомов чрезвычайно
редко составляет единственную задачу психотерапевта. При
внимательном изучении больного можно видеть, что даже такой симптом,
как анорексия, у маленького ребенка влияет на все его поведение: у
ребенка возникают сложные отношения с матерью и с другими членами
семьи, создаются привычные реакции, далеко выходящие за пределы
аппетита и рвоты. У ребенка появляется требовательность, он ставит
окружающим ультиматумы, использует слабое место родителей, их
тревогу за него, он начинает хитрить и командовать.
Симптом заикания, который сам по себе может представлять
самодовлеющую задачу для врача, устраняется прочно лишь при
применении комплекса мероприятий: логопедических занятий, пения,
ритмических упражнений и длительных педагогических воздействий с
целью перевоспитания личности ребенка.
Психотерапия неизбежно соприкасается с лечебной педагогикой. В
детском возрасте рассчитывать на одну психотерапию нельзя. Последняя
может быть действенна только при условии руководящей роли
психотерапевта как в семье, так и в школе.
На обязанности психотерапевта лежит незаметное для ребенка
регулирование ситуации, в которой он находится.
Детям в основном проводится игровая и семейная психотерапия. В
игровую психотерапию врач включает элементы рациональной и
суггестивной психотерапии, гипнотерапии и аутогенной тренировки.
Родители (мать и отец) принимают активное участие в сеансах
игровой психотерапии: вместе с детьми разыгрывают сюжеты сказок,
участвуют в разыгрывании определенных психодрам. После каждого
занятия психотерапевт задает задание на дом. Родители готовят с
детьми домашнее задание (разучивают стихи, разыгрывают роли
сказочных героев, ребенок рисует то, чего боится и т.д.).
Выделяют общую психотерапию и специальную.
Общая психотерапия включает всю область общения врача с
больным, сливается с медицинской деонтологией. Если медицинская
деонтология ориентирует, что должен и чего не должен делать
медицинский персонал, то общая психотерапия вооружает его методами,
с помощью которых он может достичь оптимизации лечебного процесса.
Общая психотерапия реализуется в словесных воздействиях,
регулировании межличностных отношений, создании благоприятного
климата, соблюдении определенного режима и т.д. Она направлена на
повышение сил больного в борьбе с болезнью, формирование правильного
отношения к заболеванию. Общая психотерапия, как правило, сочетается
с другими методами лечения. Ею должен владеть каждый врач.
Специальная психотерапия может применяться как самостоятельный
метод лечения. Она проводится специалистом-психотерапевтом.
Игровая психотерапия заключается в моделировании и обсуждении
психотравмирующих жизненных ситуаций, разыгрывании определенных
сюжетов, в ролевых переключениях и т.д. Формы игровой психотерапии
чрезвычайно многообразны. При этом больной может выступать в
качестве зрителя, слушателя, участника, болельщика и режиссера
"психодрам". Это дает возможность ребенку отрегулировать на
неприятные жизненные ситуации, выработать на них новую точку зрения
и иное эмоциональное отношение к ним.
Очень эффективна игровая психотерапия в детском возрасте. Дети
с участием врача, родителей или других детей разыгрывают сюжеты из
сказок, перевоплощаются то в послушного зайчика, то в смелого волка
и т.д. В игры вводятся и те моменты, которые являются для ребенка
психотравмирующими. Иногда они рисуют то, чего боятся (баба-яга,
землетрясение и др.), и постепенно происходит избавление от страхов,
уравновешивание эмоциональной сферы, коррекция заикания или энуреза.
Семейная психотерапия заключается в восстановлении нарушенных
личностных отношений в семье, выработке правильных педагогических
подходов к ребенку или взрослому члену семьи. Чисто
психотерапевтическое и медикаментозное воздействие только на
больного бывает неэффективным, если причиной его нервно-психических
расстройств являются семейные отношения. В таких случаях требуется
психотерапевтическое воздействие как на других членов семьи, так и
на семью в целом.
Рациональная психотерапия - лечебное воздействие на больного с
помощью логических разъяснительных бесед, советов. Этот метод
используется наиболее часто. Конкретные формы обусловлены личностью
больного и его заболеванием. Успех во многом зависит от искренности
врача, его авторитета, а также от степени доверия больного к врачу.
Некоторые врачи недооценивают значение этого метода и считают, что
время, использованное на беседу с больным, потрачено зря. Между тем
рациональная психотерапия помогает многим преодолеть
пессимистическое настроение, правильно построить свои отношения с
самим собой и окружающими, адаптироваться в новых условиях.
Суггестивная психотерапия - активное психическое воздействие на
больного с целью внушить определенные мысли, намерения, отношение.
При данном методе большую роль играет не рациональный, а
эмоциональный компонент. Внушение производится императивным тоном.
Различают суггестивную терапию коллективную и индивидуальную, в
состоянии бодрствования и в гипнотическом сне. При коллективной
психотерапии происходит психотерапевтическое воздействие не только
врача, но и больных друг на друга. Для этого важно иметь в группе
одного-двух выздоравливающих.
Гипнотерапия - психотерапевтическое воздействие на больного в
состоянии гипнотического сна, во время которого сохраняется раппорт
(словесный контакт) между врачом и больным. Усыпление производится
или только словесно, или в сочетании с другими методами (монотонные
слуховые раздражители, пассы, фиксация взгляда на блестящем
предмете).
Аутогенная тренировка - метод самовнушения. Больной должен
находиться в расслабленном состоянии. Врач спокойно и равномерно
произносит слова формулы внушения, а больной должен сосредоточиться
на этих словах и образно представлять те состояния, о которых
говорит врач. Вначале вырабатываются навыки управления
физиологическими функциями и отношениями (мышечного расслабления,
успокоения пульса и дыхания, чувства тяжести и тепла в теле). В
дальнейшем может использоваться формула для избавления от каких-либо
болезненных симптомов и переживаний. После работы с врачом овладение
навыком и формулой самовнушения больной может использовать метод
самостоятельно. Иногда для этого применяется магнитофонная запись
сеанса, проводимого врачом.
Разделы психогигиенической и психопрофилактической работы такие
же, как и у детского психиатра. Психотерапевт вместе с детским
психиатром и психологом участвует в профосмотрах в детских
учреждениях и поддерживает тесный контакт с медперсоналом и
педагогами школ и воспитателями детских садов.
Психотерапевт проводит групповую и индивидуальную
патогенетическую коррекцию различными психотерапевтическими
методами.
На индивидуальную терапию ребенка с родителями отводится час
рабочего времени. На коллективную психотерапию (количество детей в
группе не должно превышать 5-8 человек) совместно с родителями
отводится 1 час 30 мин. В течение часа проводится семейно-игровой
психотерапевтический сеанс и 30 мин. отводится на распределение
домашнего задания и проверки письменных отчетов родителей о динамике
состояния ребенка. 60 минут рабочего времени отводится для
разработки сценария следующего психотерапевтического занятия,
подготовки домашних заданий для ребенка и родителей.
На должность врача психотерапевтического кабинета назначается
врач-психотерапевт, прошедший специализацию по детской психиатрии и
психотерапии.
Для обеспечения проведения лечебно-диагностических мероприятий
кабинет должен иметь комнату врача для приема больных с картотекой
историй болезни, гипнотарий на 10-12 мест, комнату для коллективных
методов психотерапии.
Начальник отдела охраны материнства
и детства Минздрава Беларуси З.А.Севковская
Приложение 7
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
21.01.1994 № 23
ПОЛОЖЕНИЕ
о работе детского психиатрического отделения
1. Детское психиатрическое отделение является структурной
частью психиатрической (общесоматической) больницы и находится в
административном подчинении главного врача больницы.
2. Основные задачи и функции
психиатрического детского отделения
2.1. Оказание специализированной высококвалифицированной
лечебно-диагностической и социально-восстановительной помощи лицам,
страдающим психическими расстройства, в условиях стационара.
2.2. Проведение стационарной судебно-психиатрической,
военно-врачебной, врачебно-трудовой и других видов экспертизы лицам
с психическими расстройствами.
2.3. Осуществление, по решению суда, принудительного лечения
психическим больным, совершившим общественно опасное деяние.
2.4. Обеспечение преемственности с психоневрологическими
диспансерами (диспансерными отделениями, кабинетами) и другими
учреждениями в лечении и социально-трудовой реабилитации психически
больных.
2.5. Освоение и внедрение в практику новых организационных
форм, современных средств и методов диагностики и лечения
психических заболеваний, а также социально-трудовой реабилитации
психически больных, основанных на достижениях науки, техники и
передового опыта учреждений здравоохранения.
3. Прием больных
3.1. Приему в психиатрическую больницу подлежат:
- больные, нуждающиеся по своему психическому состоянию в
лечебно-восстановительных мероприятиях в условиях психиатрического
стационара;
- больные, направленные судебными органами в установленном
порядке на принудительное лечение;
- лица, направленные судебно-следственными органами в
установленном порядке на стационарную судебно-психиатрическую
экспертизу;
- лица, направленные в установленном порядке на стационарное
обследование для уточнения диагноза, экспертизы трудоспособности,
годности службы в армии, для решения других экспертных вопросов.
3.2. Больные, нуждающиеся в стационарном лечении, принимаются в
психиатрическую больницу по направлению врачей-психиатров
психоневрологических диспансеров (диспансерных отделений,
кабинетов), врачей специализированных бригад скорой психиатрической
помощи, органов здравоохранения, а также без всякого направления при
наличии срочных медицинских показаний к госпитализации.
3.3. Лица, направленные на стационарное обследование для
уточнения диагноза, врачебно-трудовой или военно-врачебной
экспертизы, принимаются в психиатрический стационар по направлению
органов здравоохранения, участковых врачей-психиатров, а также
врачебно-трудовых экспертных или военно-врачебных комиссий
соответственно.
3.4. Порядок приема и выписки из психиатрического стационара
лиц, направленных на стационарную судебно-психиатрическую
экспертизу, и психически больных, направленных на принудительное
лечение, регламентируется действующим законодательством и
соответствующими ведомственными инструкциями.
3.5. Обязательным условием для приема больного в
психиатрический стационар на лечение или обследование, за
исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством,
является его согласие на госпитализацию.
Помещение в психиатрическую больницу (отделение) производится
лишь врачом-психиатром. Если лицо, подлежащее госпитализации, не
достигло шестнадцатилетнего возраста или по своему психическому
состоянию не способно к свободному волеизъявлению - согласие на
госпитализацию должно быть получено от его родственников или
законных представителей, а при их отсутствии - от главного психиатра
территориального органа здравоохранения.
3.6. Больные, представляющие по своему психическому состоянию
непосредственную опасность для себя или окружающих или нуждающиеся в
обязательном лечении, могут быть госпитализированы в психиатрический
стационар без их согласия и без предварительного уведомления и
согласия их родственников или законных представителей в соответствии
с действующим законодательством и инструкцией о порядке неотложной
госпитализации психически больных.
3.7. О поступлении больного, госпитализированного в
психиатрический стационар помимо участкового врача-психиатра и без
его направления, лечащий врач больного в течение первых суток ставит
в известность психоневрологический диспансер (диспансерное
отделение, кабинет) по месту его постоянного жительства, а также
родственников или законных представителей больного.
3.8. При отсутствии у поступающего показаний для госпитализации
в психиатрический стационар дежурный врач отказывает в приеме.
4. Обследование, наблюдение,
лечение, содержание и режим
4.1. Поступивший в психиатрический стационар на обследование
или лечение больной не позднее первых суток своего пребывания в
отделении осматривается лечащим врачом, а в случае поступления в
выходные дни или праздничные - дежурным врачом.
4.2. Больные, принятые в психиатрический стационар в порядке
неотложной госпитализации, подлежат в течение 24 часов с момента
поступления, исключая общевыходные и праздничные дни,
освидетельствованию комиссией врачей-психиатров, которая
рассматривает вопрос об обоснованности госпитализации и
необходимости обязательного лечения, что документируется в истории
болезни за подписью членов комиссии.
Если комиссия признает необходимым оставить больного в
стационаре для проведения обязательного лечения, администрация
больницы в течение суток должна направить мотивированное заключение
об этом для сведения и контроля главному психиатру органа
здравоохранения по месту нахождения психиатрической больницы, а
также известить родственников больного или его законных
представителей.
Лица, не обнаружившие, по заключению комиссии, такого
психического состояния, которое делает их опасным для себя и
окружающих и требует обязательного лечения, подлежат немедленной
выписке.
Такие лица могут быть оставлены для лечения в стационаре только
с их согласия, а в случае, когда больной не способен к свободному
волеизъявлению - согласия его родственников или законных
представителей.
4.3. В психиатрической больнице каждому больному должны быть
обеспечены: исчерпывающее исследование психического,
неврологического и соматического состояния и, в зависимости от
характера заболевания, все современные методы лечения и
социально-трудовой реабилитации.
4.4. Результаты исследования психического, неврологического и
соматического состояния больного, анамнестические (катамнестические)
данные, предварительный диагноз, данные наблюдения, диагностические
и лечебные назначения регистрируются и датируются в истории болезни.
Клинический диагноз в истории болезни выставляется лечащим
врачом при проведении всех необходимых исследований и получении
данных объективного анамнеза. Формулировка диагноза приводится в
соответствии с действующей статистической классификацией болезней,
травм и причин смерти. Срок установления клинического диагноза не
должен превышать 10 дней с момента поступления больного в
психиатрический стационар.
Изменения в психическом и соматическом состоянии больного,
новые назначения и исследования немедленно записываются в истории
болезни.
Все записи, сделанные врачом в истории болезни, скрепляются его
личной подписью.
4.5. Больные, помещенные в психиатрический стационар в порядке
неотложной госпитализации, подлежат ежемесячному комиссионному
освидетельствованию для решения вопроса о прекращении или продлении
обязательного лечения. В случае нахождения этих больных в стационаре
более 6 месяцев решение о продлении обязательного лечения принимает
через каждые 6 месяцев главный психиатр органа здравоохранения по
месту нахождения стационара на основании заключения комиссии
врачей-психиатров о необходимости продолжения обязательного лечения.
4.6. Решение о применении неотложной госпитализации или
продления обязательного лечения может быть обжаловано больным, его
родственниками или законными представителями главному психиатру
вышестоящего органа здравоохранения или в суд.
4.7. Содержание, режим и наблюдение за больными в
психиатрической больнице должны обеспечить условия, как наиболее
благоприятствующие их лечению и социально-трудовой реабилитации, не
ущемлять личного достоинства больных и не подавлять их
самостоятельности и полезной инициативы.
4.8. Для обеспечения условий, благоприятствующих скорейшему и
наиболее полному психиатрическому и социальному восстановлению
больных, а также предупреждению попыток к самоубийству, увечий и
других несчастных случаев, в отделениях психиатрической больницы
должны применять дифференцированные режимы наблюдения за больными и
их содержания ("ограничительный", "открытых дверей", "частичной
госпитализации", "лечебных отпусков" и др.), изменяемые в
соответствии с состоянием больного.
5. Квалификационная характеристика
специалиста врача-психиатра детского
5.1. Квалификационная характеристика определяет требования к
основным знаниям, умениям врача-специалиста, его личностным
свойствам, необходимым ему для успешного выполнения своих
профессиональных и должностных обязанностей.
6. Общие знания, необходимые
в соответствии с требованиями специальности
Специалист - детский психиатр должен знать:
- основы законодательства о здравоохранении и директивные
документы, определяющие деятельность органов и учреждений
здравоохранения;
- общие вопросы организации психиатрической помощи в стране,
организацию работы скорой и неотложной помощи психически больным
детям;
- закономерности нормального психофизического развития детей,
формирование их личности;
- основные вопросы синдромогенеза и его нозологической
специфичности, основные вопросы учения о дизонтогенезе психики
ребенка;
- причины возникновения патологических процессов в организме,
механизмы их развития и клинические проявления (роль наследственных,
конституциональных, экзогенно-органических и психогенных факторов в
возникновении и течении психических заболеваний);
- основы биологии психозов, нарушений обмена при них;
- патофизиологию основных нервно-психических расстройств;
- психогенез психогенных заболеваний (неврозы, реактивные
психозы, нарушения поведения и личности);
- общие и функциональные методы обследования психически
больного;
- возможности инструментальных и специальных методов
диагностики;
- вопросы психопатологического обследования, составление
психического статуса, диагностического и терапевтического
обоснования;
- принципы, приемы и методы психофармакотерапии, вопросы
интенсивной терапии психозов в детском возрасте;
- основы фармакотерапии при эпилепсии, пограничных
заболеваниях, психических нарушениях при мозговых инфекциях и
черепно-мозговых травмах;
- основы рентгенологии, краниографии, томографии;
- основы медико-генетического консультирования;
- клиническую симптоматику основных психических заболеваний у
детей, их профилактику, диагностику и лечение;
- клиническую симптоматику пограничных состояний детской
психиатрии (неврозы, патология личности);
- принципы подготовки больных детей к пребыванию в
специализированных учреждениях для предупреждения нарушений
адаптаций;
- вопросы временной и стойкой нетрудоспособности,
диспансеризации и реабилитации психически больных детей;
- применение физиотерапии, лечебной физкультуры и врачебного
контроля, показания и противопоказания к пребыванию в
специализированных учреждениях (санатории для нервных детей,
спец. детских садах и др.);
- основы рационального питания больного с психическими
нарушениями, вследствие расстройств обмена, при фенилкетонурии;
- оборудование палат интенсивной терапии психозов, технику
безопасности при работе с аппаратурой, инструментарий, применяемый
при интенсивной терапии;
- вопросы организации и деятельности медицинской службы
гражданской обороны и врача в военно-полевых условиях.
7. Общие умения, необходимые в соответствии
с требованиями специальности
Специалист - психиатр детский должен уметь:
- получить исчерпывающую информацию о заболевании от больного,
его окружающих и родственников или на основании имеющихся в его
распоряжении медицинских документов (направление врачей,
педагогические и другие характеристики);
- применить объективные методы обследования больного, выявить
общие и специфические признаки нервно-психического заболевания,
особенно в случаях, требующих неотложной или интенсивной терапии
(психомоторное возбуждение, эпилептический статус,
суицидально-агрессивное поведение);
- оценить тяжесть состояния больного, причину его состояния и
принять необходимые меры для выведения больного из этого состояния;
определить объем и последовательность терапевтических и
организационных мероприятий (стационирование, амбулаторное лечение,
консультативный прием или постановка на учет);
- оказать необходимую срочную первую помощь при психомоторном
возбуждении (выбор психотропных препаратов, способа введения);
- определить необходимость специальных методов исследования
(лабораторных, рентгенологических, функциональных,
патопсихологических, медико-генетических), организовать их
выполнение и дать правильную интерпретацию;
- определить показания к госпитализации, организовать ее в
соответствии с состоянием больного;
- провести дифференциальную диагностику основных
нервно-психических заболеваний у детей, обосновать клинический
диагноз;
- обосновать схему, план и тактику ведения больных, показания и
противопоказания к назначению психофармакотерапии, психотерапии,
лечебной педагогики;
- разработать план подготовки больного к терапии, определить
соматические противопоказания, уровень содержания лития в сыворотке
крови;
- обосновать наиболее целесообразную технику при лечении
психозов с гипертоническими проявлениями;
- определить группу крови, провести пробы на совместимость и
выполнить внутривенное или внутриартериальное переливание крови,
выявить возможные трансфузионные реакции и осложнения и провести
борьбу с ними;
- разработать схему амбулаторного ведения больного,
профилактику обострений после выписки из стационара;
- обосновать медикаментозную терапию, определить показания и
длительность курса лечения;
- решить вопрос о возможности обучения больного и профиля
обучения;
- провести диспансеризацию и оценить ее эффективность;
- оформить необходимую медицинскую документацию.
Организация всей работы детского отделения, режим,
воспитательная и педагогическая работа подчинены задачам диагностики
и лечения невропсихических заболеваний у детей и подростков.
Приему в детское отделение подлежат дети и подростки от 3 до 15
лет включительно при наличии у них:
а) острого психического заболевания;
б) обострения затяжного или стационарного психического
заболевания;
в) невроза и реактивного состояния;
г) эпилепсии с частыми припадками, психическими нарушениями в
форме эквивалентов или эпилептического психоза;
д) психического заболевания, неясного в диагностическом
отношении.
Подростки в возрасте 14-15 лет в случае резкого психомоторного
возбуждения могут временно переводиться в отделения для взрослых
больных.
Больные дети должны направляться в стационар в дневное время. В
вечерние и ночные часы могут быть направлены только больные, имеющие
абсолютные показания для срочной госпитализации. Прием детей
осуществляется дежурным врачом общего приемного покоя больницы с
вызовом ординатора детского отделения или в специально выделенные
для того дни недели и часы ординатором детского отделения.
При территориальной удаленности детского отделения от
психиатрической больницы прием больных должен производиться в
приемном покое детского отделения.
При приеме больных в детское отделение требуются следующие
документы:
а) направление районного психоневролога с данными психического
и соматического состояния больного;
б) справка о результатах исследования слизи из зева на
дифтерию;
в) справка педиатра об отсутствии заразных заболеваний в
квартире больного в течение последних трех недель.
Больные, нуждающиеся в экстренном помещении в больницу,
принимаются без указанных выше справок. Однако направление лечащего
врача-психоневролога остается обязательным.
Внутри детского отделения предусматривается деление больных по
полу и по тяжести состояния. При наличии в отделении 60 и более коек
внутри его выделяются отделения для детей школьного возраста,
мальчиков и отдельно девочек, с дифференциацией каждого отделения на
секции для спокойных и беспокойных больных. При меньшем коечном
составе отделения вместо секций для беспокойных больных организуются
наблюдательные палаты для них. Отделение для детей дошкольного
возраста может предусматривать совместное содержание мальчиков и
девочек, но с обязательным выделением в нем двух секций (для
спокойных и беспокойных больных).
Соответственно лечебным и педагогическим требованиям в
отделении, помимо палат, столовой, должны быть выделены комнаты
дневного пребывания; классы - для школьников, или игровые комнаты -
для дошкольников; специальные помещения для трудовых мастерских.
Детское отделение должно иметь отгороженную территорию сада с
возможностью организации сельскохозяйственного участка, цветника,
фруктово-ягодного сада и огорода. Обязательным является устройство
отдельных садиков для детей разных секций, для их прогулок, игр,
занятий в летнее время.
Детское отделение должно иметь веранды, приспособленные для сна
детей на воздухе или специальные павильоны, расположенные на его
территории.
В целях профилактики внутрибольничных инфекций при детском
отделении организуется соматический изолятор, желательно с боксом.
В детском отделении применяются все современные средства и
методы лечения, воспитательные и педагогические мероприятия, в
зависимости от формы болезни и состояния больного; используется в
лечебно-диагностических целях все медицинское оснащение, имеющееся в
психиатрической больнице (клинические и биохимические лаборатории,
рентгеновский и физиотерапевтический кабинеты и пр.).
Учебно-воспитательная работа в детских отделениях включает
школьные занятия по программе массовой и вспомогательной школы,
внешкольные занятия, работы в мастерских, на огороде, в саду и пр.
Педагог в своей работе поддерживает тесный контакт с врачом и
получает от него все необходимые указания об особенностях
индивидуального подхода к каждому ребенку.
Больные, окончившие курс обследования и лечения, выписываются
на попечение родителей или других опекающих ребенка лиц. При выписке
последним выдается справка о времени пребывания ребенка в отделении
только в том случае, если она необходима в качестве оправдания
причин пропуска занятий в школе (техникуме, училище). В этой справке
указываются только рекомендации о режиме учебы ребенка. Трудовые
рекомендации (для работающих подростков) даются отделением лишь в
выписке, направляемой в диспансер для дальнейшей их реализации
врачами последнего.
Выписка из истории болезни пересылается в диспансер по месту
жительства его или в то учреждение, куда переводится больной.
Начальнику охраны материнства
и детства Минздрава Беларуси З.А.Севковская
|
