|
Страница 3
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4
Tel.[36](1)2661928
HR ХОРВАТИЯ HRVATSKI URED ZA OSIGURANJE, Croatian Insurance
Bureau, 10000 ZAGREB, Marticeva 73
Tel.[385](1)4616755
I ИТАЛИЯ UFFICIO CENTRALE ITALIANO, (UCI) Soc. Cons. a
r.l, 20145 MILANO, Corso Sempione 39
Tel.[39](02)349681
IL ИЗРАИЛЬ Israel Insurance Association, THE GREEN CARD
BUREAU, 11 Moshe Levy Str. P.O.B. 17160,
Rishon-LeZion 75070 Tel.[972](3)2424311
IR ИСЛАМСКАЯ Green Card Bureau of Iran c/o BIMEH MARKAZI
РЕСПУБЛИКА IRAN, 72 Africa Avenue, 19157, POB 19395, 5588
ИРАН TEHRAN Tel.([98]21)205001-5
IRL ИРЛАНДИЯ MOTOR INSURERS' BUREAU OF IRELAND, Insurance
House, 39 Molesworth Street, DUBLIN 2
Tel.[353](1)6769944
IS ИСЛАНДИЯ ALPJODLEGAR BIFREIDATRYGGINGAR A ISLANDI,
Sudurlandsbraut 6, 108 REYKJAVIK
Tel.[354]5681612
L ЛЮКСЕМБУРГ BUREAU LUXEMBOURGEOIS DES ASSUREURS, 75 rue de
Mamer L-8081 BERTRANGE Luxembourg
Tel.[352]457304
LT ЛИТВА MOTOR INSURER'S BUREAU OF THE REPUBLIC OF
LITHUANIA, Algirdo 38 LT-03606 VILNIUS
Tel.[370]52162860
LV ЛАТВИЯ LR SATIKSMES BIROJS, 9, Lomonosova Street, Riga
LV-1019 Tel.[371]7241822
M МАЛЬТА MALTA GREEN CARD BUREAU, 43A/2 St Paul's
Buildings, West Street, VALLETTA VLT 12
Tel.[356]21238253
MA МАРОККО BUREAU CENTRAL MAROCAIN DES STES D'ASSURANCES,
154, Blvd d'Anfa, 01-CASABLANCA
Tel.[212](22)391857, 391859
MD МОЛДОВА "ARCA" NATIONAL AGENCY OF INSURERS, str. Puskin
47. MD - 2005 CHISINAU Tel.[373](2)221970
MK БЫВШАЯ NATIONAL INSURANCE BUREAU, "Mitropolit Trodosij
ЮГОСЛАВСКАЯ Galaganov" str., no.28/IV SKOPJE
РЕСПУБЛИКА Tel.[389](2)3136172
МАКЕДОНИЯ
N НОРВЕГИЯ TRAFIKKFORSIKRINGSFORENINGEN, Hansteens Gate 2,
Postboks 2551 Solli, 0202 OSLO
Tel.[47](22)048600
NL НИДЕРЛАНДЫ NEDERLANDS BUREAU DER MOTORRIJTUIGVERZEKERAARS,
Verrijn Stuartlaan 14 NL-2288 EL RIJSWIJK
Tel.[31](70)3408280
P ПОРТУГАЛИЯ GABINETE PORTUGU?S DE CARTA VERDE-GPCV, Rua
Rodrigo da Fonseca No.41 P - 1250 190 LISBOA
Tel.[351](21)3848101/02
PL ПОЛЬША POLISH MOTOR INSURERS' BUREAU, ul.
Swietokrzyska 14 PL 00-050 WARSAW
Tel.[48](22)8264633
RO РУМЫНИЯ BIROUL ASIGURATORILOR DE AUTOVEHICULE DIN
ROMANIA (BAAR), Sos Stefan cel Mare no.30,
Bl.26, Sc.A, Et. 6, Ap.16, Sect.2, 71158
Bucuresti Tel.[40](21)2119208, [40](21)2116177
S ШВЕЦИЯ TRAFIKFORSAKRINGSFORENINGEN, Tullgardsgatan 12,
S-115 87 STOCKHOLM Tel.[46](8)7837000
SCG СЕРБИЯ И UDRUZENJE OSIGURAVAJUCIH, 29 Novembra br, 68b,
ЧЕРНОГОРИЯ P.O. Box 12-18, 11108 BEOGRAD 12
Tel.([381](11)750359, 750453
SK СЛОВАЦКАЯ SLOVENSKA KANCELARIA POIST'OVATEL'OV Trnavska
РЕСПУБЛИКА cesta 82, 826 58 BRATISLAVA 29
Tel.[421](2)44455452-4
SLO СЛОВЕНИЯ SLOVENSKO ZAVAROVALNO ZDRU?ENJE, GIZ, 1001
LJUBLJANA, Zelezna cesta 14, P.O.Box 2512
Tel.[386](1)4377098/4735322
TN ТУНИС BUREAU AUTOMOBILE TUNISIEN, Square Avenue de
Paris, TUNIS Tel.[216](71)256800 or 340866
TR ТУРЦИЯ TURKIYE MOTORLU TASIT BUROSU (TURKISH MOTOR
INSURANCE BUREAU) Buyukdere Cad., Oya Sk.
Devran Apt. 2/1, 80300 Gayrettepe, ISTANBUL,
Tel.[90](212)2175968, 2175969, 2175970, 2175971
UA УКРАИНА MOTOR (TRANSPORT) INSURANCE BUREAU OF UKRAINE
P.O.B. No.272, KYIV 2, 02002, UKRAINE,
Tel.[38](044)2392027
Копия/Copy
выдается при дорожно-транспортном происшествии
1. КАРТА МЕЖДУНАРОДНОГО 2. ВЫДАЕТСЯ В СООТВЕТСТВИИ С
АВТОТРАНСПОРТНОГО СТРАХОВАНИЯ ПОЛНОМОЧИЯМИ БЕЛОРУССКОГО БЮРО ПО
ТРАНСПОРТНОМУ СТРАХОВАНИЮ
INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE ISSUED UNDER THE AUTHORITY OF THE
CARD BELARUSIAN TRANSPORT INSURANCE BUREAU
CARTE INTERNATIONALE EMISE AVEC L'AUTORISATION DU
D'ASSURANCE AUTOMOBILE BUREAU BELARUSSE
D'ASSURANCE DES TRANSPORTS
--------------------------------------------¬--------------------------------¬
¦3. СРОК СТРАХОВАНИЯ/VALID ¦¦4. КОД СТРАНЫ/КОД СТРАХОВЩИКА/ ¦
¦ ¦¦СЕРИЯ И НОМЕР ПОЛИСА ¦
¦ С/FROM ПО/TO ¦¦COUNTRY CODE/INSURER'S CODE/ ¦
¦Число/Day Месяц/ Год/ Число/ Месяц/ Год/ ¦¦SERIAL AND POLICY NUMBER ¦
¦ Month Year Day Month Year ¦¦ ¦
+---------T------T----¬ -------T------T-----+¦ BY / / № ¦
+---------+------+----- L------+------+-----++-------------------------------+
¦(ВКЛЮЧИТЕЛЬНО)/(BOTH DATES INCLUSIVE) ¦¦ | ¦
+-------------------------------------------+¦ ТИП*/ |6. МАРКА И МОДЕЛЬ ¦
¦5. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НОМЕРНОЙ ЗНАК ЛИБО ¦¦ TYPE* |ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА*¦
¦(ПРИ ОТСУТСТВИИ) НОМЕР КУЗОВА ИЛИ ДВИГАТЕЛЯ¦¦ |CATEGORY AND MAKE ¦
¦REGISTRATION № (OR IF NONE) CHASSIS OR ¦¦ |OF VEHICLE* ¦
¦ENGINE № ¦¦ | ¦
L--------------------------------------------L--------------------------------
КАРТА НЕДЕЙСТВИТЕЛЬНА В СТРАНАХ, КОТОРЫЕ НЕ УКАЗАНЫ ИЛИ ВЫЧЕРКНУТЫ
THIS CARD IS NOT VALID IN COUNTRIES FOR WHICH THE RELEVANT BOX HAS BEEN
CANCELLED
-------------------------------------------------------------------¬
¦ A B CY CZ D DK E EST F FIN GB ¦
¦ ¦
¦ GR H I IRL IS L LT LV M N NL ¦
¦ ------T-----T-----T-----T-----T------+
¦ P PL S SK SLO ¦ CH ¦ AL ¦ AND ¦ BG ¦ BIH ¦ \BY/ ¦
+-----T-----T-----T-----T-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦ HR ¦ IL ¦ IR ¦ MA ¦ MD ¦ MK ¦ RO ¦ SCG ¦ TN ¦ TR ¦ UA ¦
L-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-------
7. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО СТРАХОВАТЕЛЯ, НАИМЕНОВАНИЕ
ОРГАНИЗАЦИИ/ПРЕДПРИЯТИЯ, ЕГО АДРЕС:
NAME AND ADDRESS OF THE POLICYHOLDER (OR USER OF THE VEHICLE)
----------------------------------T--------------------------------¬
¦8. НАЗВАНИЕ И АДРЕС СТРАХОВОЙ ¦9. ПОДПИСЬ СТРАХОВЩИКА ¦
¦ОРГАНИЗАЦИИ THIS CARD HAS BEEN ¦SIGNATURE OF INSURER ¦
¦ISSUED BY: (NAME AND ADDRESS OF ¦ ¦
¦INSURER) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
L---------------------------------+---------------------------------
ПРИ НАСТУПЛЕНИИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ СТРАХОВАТЕЛЬ
ДОЛЖЕН:
(1) Обозначить место дорожно-транспортного происшествия (ДТП).
(2) Вызвать полицию.
(3) Получить справку полиции об обстоятельствах ДТП.
(4) При виновности страхователя, указанного в данной карте, копия
выдается другому участнику ДТП (потерпевшему).
(5) В течение 15 дней с момента ДТП сообщить в свою страховую
компанию о ДТП.
____________________________ ________________________________
(Карта действительна только после подписания владельцем)
--------------------------------------------------------------------
*ТИП ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА/*CATEGORY OF VEHICLE (CODE)
--------------------------------------------------------------------
А. ЛЕГКОВОЙ АВТОМОБИЛЬ/ С. ГРУЗОВОЙ АВТОМОБИЛЬ Е. АВТОБУС/BUS
CAR ИЛИ ТРАКТОР/LORRY OR TRACTOR F. ПРИЦЕП/TRAILER
В. МОТОЦИКЛ/MOTORCYCLE D. МОПЕД ИЛИ ВЕЛОСИПЕД С
ПОДВЕСНЫМ ДВИГАТЕЛЕМ/
CYCLE FITTED WITH
AUXILIARY ENGINE
Копия
остается у страховщика
ПОЛИС
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств на территории стран - членов
системы "Зеленая карта"
--------------------------------------------¬--------------------------------¬
¦3. СРОК СТРАХОВАНИЯ ¦¦4. КОД СТРАНЫ/КОД СТРАХОВЩИКА/ ¦
¦ ¦¦СЕРИЯ И НОМЕР ПОЛИСА ¦
¦ С ПО ¦¦ ¦
¦ Число Месяц Год Число Месяц Год ¦¦ ¦
+-------T------T----¬ -------T------T-----+¦ BY / / № ¦
+-------+------+----- L------+------+-----+¦ ¦
¦ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО ¦¦ ¦
+-------------------------------------------++-------------------------------+
¦5. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НОМЕРНОЙ ЗНАК ЛИБО ¦¦ ТИП* |6. МАРКА И МОДЕЛЬ ¦
¦(ПРИ ОТСУТСТВИИ) НОМЕР КУЗОВА ИЛИ ДВИГАТЕЛЯ¦¦ |ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА*¦
¦ ¦¦ | ¦
L--------------------------------------------L--------------------------------
ПОЛИС НЕДЕЙСТВИТЕЛЕН В СТРАНАХ, КОТОРЫЕ НЕ УКАЗАНЫ ИЛИ ВЫЧЕРКНУТЫ.
-------------------------------------------------------------------¬
¦ A B CY CZ D DK E EST F FIN GB ¦
¦ ¦
¦ GR H I IRL IS L LT LV M N NL ¦
¦ ------T-----T-----T-----T-----T------+
¦ P PL S SK SLO ¦ CH ¦ AL ¦ AND ¦ BG ¦ BIH ¦ \BY/ ¦
+-----T-----T-----T-----T-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦ HR ¦ IL ¦ IR ¦ MA ¦ MD ¦ MK ¦ RO ¦ SCG ¦ TN ¦ TR ¦ UA ¦
L-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-------
7. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО СТРАХОВАТЕЛЯ, НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ/
ПРЕДПРИЯТИЯ, ЕГО АДРЕС:
------------------------------------T------------------------------¬
¦8. НАЗВАНИЕ И АДРЕС СТРАХОВОЙ ¦9. ПОДПИСЬ СТРАХОВЩИКА ¦
¦ОРГАНИЗАЦИИ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------T----------+------------------------------+
¦10. СТРАХОВАЯ СУММА ¦12. МЕСТО ПРОДАЖИ, ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ¦
¦ ¦ОТЧЕСТВО АГЕНТА ¦
¦НА УСЛОВИЯХ СТРАНЫ ¦ ¦
¦ПРЕБЫВАНИЯ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------+ ¦
¦11. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ДАТА, Число Месяц Год Часы Минуты¦
¦ ¦ВРЕМЯ -------T------T------T-----T------+
¦ ¦ L------+------+------+-----+------+
L------------------------+------------------------------------------
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
Страховщик обязан возместить вред, причиненный потерпевшему
вследствие ДТП, произошедшего в течение срока действия данного
полиса и виновником которого является водитель транспортного
средства, обозначенный в данном полисе. Выплата страхового
возмещения регулируется законодательством об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных
средств страны, где произошло ДТП.
Страховщик (бюро) имеет право требования в пределах выплаченных
сумм к юридическому или физическому лицу, если после выплаты
страхового возмещения установлено, что страхователем или потерпевшим
были предоставлены заведомо ложные сведения, повлекшие увеличение
суммы вреда или необоснованную выплату. Страхователь обязан при
заключении договора страхования представить страховщику информацию
обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих существенное
значение для оценки страхового риска.
С условиями страхования ознакомлен.
______________________________ ______________________________
(подпись страхователя) (подпись агента)
Оригинал
ПОЛИС
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств на территории стран - членов
системы "Зеленая карта"
--------------------------------------------¬--------------------------------¬
¦3. СРОК СТРАХОВАНИЯ ¦¦4. КОД СТРАНЫ/КОД СТРАХОВЩИКА/ ¦
¦ ¦¦СЕРИЯ И НОМЕР ПОЛИСА ¦
¦ С ПО ¦¦ ¦
¦ Число Месяц Год Число Месяц Год ¦¦ ¦
+-------T------T----¬ -------T------T-----+¦ BY / / № ¦
+-------+------+----- L------+------+-----+¦ ¦
¦ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО ¦¦ ¦
+-------------------------------------------++-------------------------------+
¦5. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НОМЕРНОЙ ЗНАК ЛИБО ¦¦ ТИП* |6. МАРКА И МОДЕЛЬ ¦
¦(ПРИ ОТСУТСТВИИ) НОМЕР КУЗОВА ИЛИ ДВИГАТЕЛЯ¦¦ |ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА*¦
¦ ¦¦ | ¦
L--------------------------------------------L--------------------------------
ПОЛИС НЕДЕЙСТВИТЕЛЕН В СТРАНАХ, КОТОРЫЕ НЕ УКАЗАНЫ ИЛИ ВЫЧЕРКНУТЫ.
-------------------------------------------------------------------¬
¦ A B CY CZ D DK E EST F FIN GB ¦
¦ ¦
¦ GR H I IRL IS L LT LV M N NL ¦
¦ ------T-----T-----T-----T-----T------+
¦ P PL S SK SLO ¦ CH ¦ AL ¦ AND ¦ BG ¦ BIH ¦ \BY/ ¦
+-----T-----T-----T-----T-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦ HR ¦ IL ¦ IR ¦ MA ¦ MD ¦ MK ¦ RO ¦ SCG ¦ TN ¦ TR ¦ UA ¦
L-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-------
7. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО СТРАХОВАТЕЛЯ, НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ/
ПРЕДПРИЯТИЯ, ЕГО АДРЕС:
------------------------------------T------------------------------¬
¦8. НАЗВАНИЕ И АДРЕС СТРАХОВОЙ ¦9. ПОДПИСЬ СТРАХОВЩИКА ¦
¦ОРГАНИЗАЦИИ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------T----------+------------------------------+
¦10. СТРАХОВАЯ СУММА ¦12. МЕСТО ПРОДАЖИ, ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ¦
¦ ¦ОТЧЕСТВО АГЕНТА ¦
¦НА УСЛОВИЯХ СТРАНЫ ¦ ¦
¦ПРЕБЫВАНИЯ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------+ ¦
¦11. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ ¦ ¦
¦ ¦ Число Месяц Год Часы Минуты¦
¦ ¦ДАТА, -------T------T------T-----T------+
¦ ¦ВРЕМЯ L------+------+------+-----+------+
L------------------------+------------------------------------------
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
Страховщик обязан возместить вред, причиненный потерпевшему
вследствие ДТП, произошедшего в течение срока действия данного
полиса и виновником которого является водитель транспортного
средства, обозначенный в данном полисе. Выплата страхового
возмещения регулируется законодательством об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных
средств страны, где произошло ДТП.
Страховщик (бюро) имеет право требования в пределах выплаченных
сумм к юридическому или физическому лицу, если после выплаты
страхового возмещения установлено, что страхователем или потерпевшим
были представлены заведомо ложные сведения, повлекшие увеличение
суммы вреда или необоснованную выплату. Страхователь обязан при
заключении договора страхования представить страховщику информацию
обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих существенное
значение для оценки страхового риска.
С условиями страхования ознакомлен.
______________________________ ______________________________
(подпись страхователя) (подпись агента)
Приложение 6
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес заявителя)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу прекратить договор внутреннего страхования, договор
пограничного страхования, страхования "Зеленая карта" (ненужное
зачеркнуть), заключенный "__" __________ ____ г. по страховому
свидетельству (страховому полису, страховому сертификату) серия ____
№ ________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование) страхователя)
Транспортное средство ______________________________________________
(тип, марка, номерной знак)
____________________________________________________________________
(указать причину прекращения договора страхования)
Приложение: 1. Страховое свидетельство (страховой полис, страховой
сертификат) серия ____ № ____
2. Копия _______________________________________________
(наименование документа, подтверждающего
____________________________________________________________________
возможность прекращения договора страхования)
_________________________
(подпись страхователя)
"__" ____________ ____ г.
Приложение 7
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу переоформить договор внутреннего страхования пограничного
страхования, страхования "Зеленая карта" (ненужное зачеркнуть),
заключенный "__" ___________ ____ г. по страховому свидетельству
(полису, сертификату) № ________
____________________________________________________________________
(основание для переоформления договора страхования)
____________________________________________________________________
Приложение: 1. Страховое свидетельство (полис, сертификат) № _______
2. Копия _______________________________________________
(наименование и дата документа)
__________________________ ________________________
(подпись заявителя) (И.О.Фамилия)
"__" _______________ 200_ г.
Приложение 8
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес страхователя)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать новое страховое свидетельство (страховой полис,
страховой сертификат взамен № __________ от "__" ___________ ____ г.
в связи с __________________________________________________________
(причина выдачи
____________________________________________________________________
нового страхового свидетельства)
Приложение: страховое свидетельство (страховой полис, страховой
сертификат) № _____
копия техпаспорта.
____________________________
(подпись страхователя)
"__" ___________ ____ г.
Приложение 9
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес страхователя (потерпевшего)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить страховое возмещение по договору внутреннего
страхования, пограничного страхования, страхования "Зеленая карта"
(ненужное зачеркнуть) страховое свидетельство (полис, сертификат) от
"__" ___________ ____ г. серия ____ №_________
Дорожно-транспортное происшествие произошло: __________________
(место
____________________________________________________________________
происшествия, время, дата и обстоятельства)
При этом погибло (повреждено) транспортное средство ________________
(тип, марка,
____________________________________________________________________
номерной знак и степень повреждения)
Прочее имущество ___________________________________________________
(наименование)
Жизнь и здоровье ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего, получившего
____________________________________________________________________
увечье или иные телесные повреждения)
Предполагаемый виновник ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество и адрес)
Расследование происшествия _________________________________________
(когда и кем проведено расследование)
____________________________________________________________________
Причитающуюся сумму страхового возмещения прошу перечислить на счет
_______________________ в банке ____________________________________
(выплатить наличными/перевести по почте).
(ненужное зачеркнуть)
Проводилось ли медобследование _____________________________________
________________________
(подпись)
"__" ____________ ____ г.
Приложение 10
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
_______________________________ ___________________________________
(наименование страховой (наименование органа внутренних
_______________________________ ___________________________________
организации, дел,
_______________________________ ___________________________________
ее адрес, телефон) его адрес)
_______________________________ ___________________________________
"__" _________ ____ г. № __________
Для решения вопроса о выплате страхового возмещения ___________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество потерпевших)
за автотранспортное средство _______________________________________
(вид, марка, модель, номерной знак)
жизнь и здоровье ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего, получившего
____________________________________________________________________
увечье или иные телесные повреждения)
и прочее имущество _________________________________________________
(наименование поврежденных (погибших) объектов
____________________________________________________________________
или предметов)
которым причинен вред в результате дорожно-транспортного
происшествия "__" ________ ____ г.
_____________________________________________________________________
(место происшествия)
при управлении гр. _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество страхователя, причинившего вред, адрес
____________________________________________________________________
или наименование организации, владельца транспортного средства)
прошу выслать справку по прилагаемой форме или копию постановления о
прекращении либо приостановлении уголовного дела или сообщение о
передаче дела прокурору с обвинительным заключением.
Приложение: на 1 л. в 1 экз.
Руководитель страховой организации ______________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 11
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
Штамп __________________________________
органа внутренних дел (наименование страховой
__________________________________
организации, ее адрес)
"__" __________ ____ г. На № ____ от "__" __________ ____ г.
СПРАВКА
____________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
сообщает, что "__" ____________ 200_ г. в __ ч __ мин на ___________
____________________________________________________________________
(указать место ДТП)
произошло дорожно-транспортное происшествие ________________________
(вид ДТП: столкновение,
____________________________________________________________________
опрокидывание, наезд на пешехода, наезд на препятствие, наезд на
____________________________________________________________________
транспортное средство, животных и прочие происшествия, при каких
____________________________________________________________________
условиях)
В дорожно-транспортном происшествии участвовали:
1. ____________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца
____________________________________________________________________
или наименование организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
место жительства, адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства
____________________________________________________________________
и наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
или наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(А, В, С, D, E)
2. ____________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца
____________________________________________________________________
или наименование организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
место жительства, адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства
____________________________________________________________________
и наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
или наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(А, В, С, D, E)
3. ____________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца или наименование
____________________________________________________________________
организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
место жительства, адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства
____________________________________________________________________
и наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
или наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(А, В, С, D, E)
При наружном осмотре транспортных средств установлены следующие
повреждения:
1. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
Потерпевшие ________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, место жительства,
____________________________________________________________________
адрес и степень повреждения)
Повреждено имущество _______________________________________________
(наименование поврежденных (погибших)
____________________________________________________________________
объектов или предметов)
____________________________________________________________________
Вред причинен ______________________________________________________
(указать лицо, причинившее вред, если оно установлено;
____________________________________________________________________
в случае установления указать номер и дату
____________________________________________________________________
постановления, вынесенного следователем или органом дознания)
Начальник (следователь) _____________ ___________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
_____________________________________
(наименование органа внутренних дел)
Приложение 12
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
Объяснение об обстоятельствах ДТП
1. Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, водительское удостоверение, адрес,
____________________________________________________________________
телефон)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
сообщаю следующие сведения о себе и об обстоятельствах
дорожно-транспортного происшествия:
Страховое свидетельство серия _____ № _______ с ______ / ________ /
(день) (месяц)
_____ / ______:________ по _______ / ________ / ______
(год) (часы) (минуты) (день) (месяц) (год)
Транспортное средство (ТС) _________________________________________
(тип, марка - модель, год выпуска,
____________________________________________________________________
номерной знак (угнано)
Владелец ТС ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование юридического
____________________________________________________________________
лица), адрес, телефон)
2. Другие участники ДТП:
------T----------------T-----------T----------------T--------------¬
¦ № ¦ Фамилия, имя, ¦ ¦Номер страхового¦ Наличие ¦
¦ п/п ¦отчество, адрес,¦ Марка ТС ¦ свидетельства ¦повреждений ТС¦
¦ ¦ телефон ¦ ¦ и кем выдано ¦ ¦
+-----+----------------+-----------+----------------+--------------+
3. Место ДТП _______________________________________________________
(область, район, город, населенный пункт)
____________________________________________________________________
(улица, номер дома, пересечение, перегон - км, м (автодорога -
____________________________________________________________________
км, м), другие ориентиры)
Время _______ /_______ /_____ ______:________ Вид __________________
(день) (месяц) (год) (часы) (минуты) (столкновение,
____________________________________________________________________
наезд на пешехода, наезд на велосипедиста, наезд на препятствие)
Схема ДТП
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
4. Обстоятельства ДТП ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Причиненные повреждения ТС ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Транспортное средство 1 Транспортное средство 2
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ *****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
6. Действия по ликвидации последствий ДТП и местонахождение ТС
ДТП зарегистрировано в _____________________________________________
(отделение ГАИ, инспектор, адрес, телефон)
__________________ _______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
"__" ___________ ____ г.
Приложение 13
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
Страница 1
АКТ
осмотра ТС № ________
Наименование организации, выполняющей осмотр __________________
Осмотр проводится на основании:
---------------------------------------¬ ---------------------------------¬
¦---¬ ¦ ¦---¬ ¦
¦L---заявления (заявки) № ________ ¦ ¦L---заявления владельца ¦
¦страховой организации ¦ ¦(доверенного лица) ¦
+--------------------T-----------------+ +--------------------------------+
¦Наименование ¦Дата заявления ¦ ¦ Фамилия, имя, отчество ¦
¦страховой компании ¦(заявки) ¦ ¦(наименование юридического лица)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+------------------ L---------------------------------
----------------T----------------------¬ ---------------T-----------------¬
¦Дата осмотра ¦Время начала осмотра ¦ ¦Дата ДТП ¦Справка ГАИ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(кем выдана) ¦
+---------------+----------------------+ +--------------+-----------------+
¦Место осмотра ¦ ¦Место ДТП ¦
+---------------T----------------------+ ¦ ¦
¦Выезд ¦ ---¬ ---¬ ¦ ¦ ¦
¦специалиста ¦ L---фото L---видео ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+----------------------- L---------------------------------
------------------------------¬ -----------------------------------------¬
¦1. Владелец ТС _____________ ¦ ¦2. Доверенное лицо ____________________ ¦
¦ (фамилия, ¦ ¦ (фамилия, ¦
¦____________________________ ¦ ¦_______________________________________ ¦
¦имя, отчество, наименование ¦ ¦ имя, отчество, наименование ¦
¦____________________________ ¦ ¦_______________________________________ ¦
¦ юридического лица) ¦ ¦ юридического лица) ¦
¦____________________________ ¦ ¦_______________________________________ ¦
+-----------------------------+ +----------------------------------------+
¦Телефон ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+ +----------------------------------------+
¦Область, район, населенный ¦ ¦ ¦
¦пункт ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+ +----------------------------------------+
¦Улица, номер дома, кв. и т.д.¦ ¦ ¦
L------------------------------ +----------------------------------------+
Участник ДТП ¦Данные доверенности (номер, дата выдачи)¦
(1 - владелец; ----¬ ¦ ¦
2 - доверенное лицо) L---- ¦ ¦
L-----------------------------------------
Характеристики ТС:
------------------------T-------------------------------------------------¬
¦Марка ТС ¦Свидетельство о регистрации ¦
¦ ¦Серия ___ № ______ Выдано ____________________ ¦
¦ ¦ (дата) ¦
¦ ¦Документ, заменяющий ___________________________ ¦
+-----------T-----------+------------T------------------------------------+
¦Год и месяц¦Номер ¦Следующий ¦Тип ---¬ ---¬ ¦
¦выпуска ¦регистрации¦технический ¦окраски: L---акрил L---металлик ¦
¦ ¦ ¦осмотр (год)¦ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ L---перламутр ¦
¦ ¦ ¦ ¦Цвет ______________________________ ¦
+-----------+-----------+------------+------------------------------------+
¦ТС в гарантийном периоде эксплуатации ---¬ ---¬ ¦
¦ L--- нет L--- да ¦
¦Дата окончания ____________ Сервисная СТО _________ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Кузов № (VIN code):
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ 1¦ 2¦ 3¦ 4¦ 5¦ 6¦ 7¦ 8¦ 9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Пробег:
------------------------------------T-------------------------T-----T-----¬
¦ Показания Нет показаний ¦--¬ --¬ ¦ ¦ ¦
¦ одометра одометра ¦L--одометр L--расчетный ¦Про ¦ ¦
¦--¬ --¬ --¬ ¦ --¬ ¦бег, ¦ ¦
¦L--км L--миль L--разбит ¦ L--назначенный¦ис- ¦Про- ¦
¦ --¬ ¦--¬ --¬ ¦поль-¦цент ¦
¦ L--отсутствует ¦L--справка L--учетные ¦зуе- ¦изно-¦
¦ --¬ ¦ документы ¦мый ¦са ¦
¦ L--отключен (электр.)¦справка/учетные документы¦в ¦з/ч ¦
¦ --¬ ¦________ от ___________ ¦рас- ¦ ¦
¦ L--нет доступа ¦ ¦чете ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+-------------------------+-----+------
Категория ТС:
--------T-----------------------------T-----------------------------------¬
¦--¬ ¦Тип кузова/ ¦Количество мест _____ Количество ¦
¦L--лег-¦количество дверей ___________¦осей (для легк.прицепов) ______ ¦
¦ковой ¦--¬ --¬ --¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦L--седан L--хетчбек L--джип ¦L--микроавтобус (до 8 мест) ¦
¦ ¦--¬ --¬ ¦--¬ --¬ ¦
¦ ¦L--универсал L--купе ¦L--а/м-дача L--прицеп-дача ¦
¦ ¦--¬ --¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦L--кабриолет L--родстер ¦L--прицеп к легковому а/м ¦
¦ +-----------------------------+-----------------------------------+
¦ ¦ --¬ --¬ ¦
¦ ¦Используется как L--такси L--учебный Дата начала эксплуатации ___¦
+-------+--------------------------------T--------------------------------+
¦--¬ ¦--¬ --¬ --¬ ¦--¬ --¬ ¦
¦L--гру-¦L--пикап L--фургон L--прицеп ¦L--автобус L--троллейбус ¦
¦зовой ¦--¬ --¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦L--тягач L--седельный тягач ¦L--трамвай ¦
¦ ¦--¬ --¬ ¦ ¦
¦ ¦L--автобус L--полуприцеп ¦количество мест _______ ¦
¦ ¦--¬ ¦ ¦
¦ ¦L--бортовая платформа ¦ ¦
¦ ¦--¬ ¦ ¦
¦ ¦L--рефрижератор ¦ ¦
¦ +--------------------------------+--------------------------------+
¦ ¦Описание кабины ________________________________________________ ¦
¦ ¦Количество спальных мест _______________________________________ ¦
¦ +-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦Вид перевозок:--¬ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ L--международные L--междугородние L--пригородные ¦
¦ ¦ --¬ --¬ --¬ ¦
¦ ¦ L--городские L--сельские L--другие виды ¦
+-------+-T----------T-----T----------T-----------------------T-----------+
¦ Кол. ¦Количество¦Общая¦Грузоподъ-¦ Тип подв.: ¦V грузового¦
¦ формула ¦ осей ¦масса¦емность ¦ --¬ --¬ ¦ отсека ¦
¦ ¦ ¦ (кг)¦(кг) ¦ L--рессоры L--пневм.¦ (куб.м) ¦
L---------+----------+-----+----------+-----------------------+------------
Двигатель КПП:
--------------------------------------T---------T----------T--------------¬
¦--¬ --¬ --¬ ¦ V ¦ Мощность ¦ Тип КПП/ ¦
¦L--карбюратор L--инжектор L--дизель ¦двигателя¦(кВт/л.с.)¦ количество ¦
¦--¬ --¬ ¦(куб.см) ¦ ¦ передач ¦
¦L--турбодизель L--TDJ ¦ ¦ ¦ ¦
¦___________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------+---------+----------+---------------
----------------------------------------------T---------------------------¬
¦Марка и размер а/шин ¦ Глубина протектора (мм) ¦
¦--¬ --¬ --¬ +------T------T------T------¦
¦L--лето L--зима L--всесезон. ¦ П.П. ¦ П.Л. ¦ З.П. ¦ З.Л. ¦
¦ +------+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------------------------+------+------+------+-------
Серийное и дополнительное оборудование ТС:
----T---T---T---T---T---T---T---T--T--T---T--T--T--T--T---T--T--T--T--T---¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+---+---+---+---+---+---+--+--+---+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+
¦01 ABS 08 противоуг. 17 зеркала 25 ГУ рул.мех. 33 а/маг- 41 ¦
¦02 ASR сигн. эл. 26 круиз- нитола 42 ¦
¦ (антибукс.) 09 приц.устр. с обог. контроль 34 CD 43 ¦
¦03 компьютер 10 диски лег. 18 омыватель 27 натур.кожа проигр. 44 ¦
¦04 AIRBAG сплав. фар 28 велюр 35 фары 45 ¦
¦ водителя 11 эл. 19 регули- 29 искусств. ксенон 46 ¦
¦05 AIRBAG стеклопод. ровка кожа 36 разд. 47 ¦
¦ пассажира 12 люк стеклян. фар 30 отопит. зад. 48 ¦
¦06 AIRBAG 13 механич.люк 20 центр. (webasto) сиденья ¦
¦ боковая 14 эл.люк замок 31 регулир. 37 ¦
¦07 тонир. 15 кондиционер 21 доп.фары подвеска 38 ¦
¦ стекла 16 климато- 22 стеклооч. 32 багажн. 39 ¦
¦ контроль зад. (релинги) 40 ¦
¦ 23 обогрев на крыше ¦
¦ сидений ¦
¦ 24 спорт. ¦
¦ сиденья ¦
L--------------------------------------------------------------------------
------T-----¬
Состояние ТС при осмотре: ¦ 0 ¦ ¦ 1 не разобрано 2 разобрано
L-----+------ 3 частично разобрано 4 на ходу
5 не на ходу
6 частично отремонтировано
7 отремонтировано
Перечень дефектов эксплуатации, ненадлежащего хранения и следов
предыдущих аварий:
-------------------------------------------------------------------¬
¦__________________________________________________________________¦
¦__________________________________________________________________¦
¦__________________________________________________________________¦
L-------------------------------------------------------------------
Общее состояние транспортного средства:
----------------------------------------------------------------------------¬
¦--¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ --¬ ¦
¦L--новое L--очень L--хорошее L--удовле- L--условно L--неудов- L--непри- ¦
¦ хоро- твори- пригод- летвори- годное ¦
¦ шее тельное ное тельное к эксп- ¦
¦ луатации ¦
L----------------------------------------------------------------------------
Страница 2
Заключение специалиста по оценке ТС
(общее заключение о техническом состоянии транспортного средства,
ссылки на нормативные документы, регламентирующие требования к
техническому состоянию данного типа транспортного средства):
--¬
L-- транспортное средство может быть отремонтировано в условиях СТО
____________________________________________________________________
--¬
L-- в процессе ремонта (разборки) возможно выявление скрытых
дефектов ___________________________________________________________
--¬
L-- все указанные повреждения являются следствием одного ДТП _______
____________________________________________________________________
Акт осмотра составлен по наружному осмотру с целью определения
размера вреда, причиненного ТС в результате ДТП, для целей
обязательного страхования владельцев автотранспортных средств на
территории Республики Беларусь. ---------¬
Акт осмотра составлен на L--------- (_________) страницах с
указанием перечня дефектов, перечня работ, необходимых для
восстановления эксплуатационных характеристик ТС.
При осмотре присутствовали:
Владелец (доверенное лицо) ____________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Представитель страховой компании ___________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Заинтересованные лица: ___________________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
___________________ ____________________
Доверенность _______________________________________________________
Осмотр ТС выполнил
специалист по оценке ТС _____________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Штамп
Аттестация ББТС № ________________
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4
|
